Razonamiento clínico en la práctica: un cambio en el tono de voz

Razonamiento clínico en la práctica: un cambio en el tono de voz

Lo nuevo y lo antiguo. Andalucía, España Autor: Lorenzo alonso

Resumen clínico

Un hombre de 57 años estaba diagnosticado de un cáncer de pulmón, no microcítico, con una masa en pulmón izquierdo basal posterior. Fué transferido al hospital porque de forma aguda notó sensación de pérdida de conciencia, sin dolor torácico ni disnea.El paciente se recuperó al poco tiempo de esta situación y en una Resonancia Magnética cerebral se observó un defecto de difusión compatible con un cuadro isquémico cerebral.

Cinco días más tarde, durante su estancia en el hospital, notó de repente dolor en hemitórax izquierdo irradiado a brazo izquierdo y aumento de la disnea. La médico de guardia nocturna exploró al paciente y pidió un ECG y enzimas cardíacas, siendo ambos tests normales. Prescribió un analgésico y oxígeno y el paciente mejoró.

La siguiente mañana , cuando el médico que habitualmente atendía al paciente lo observó, apreció un cambio en su voz, como más nasal. De repente recordó un caso reciente similar hacía un mes, y este signo, junto con la auscultación pulmonar fué clave para llegar a un diagnóstico.

#Pregunta1

En este paciente con un tumor de pulmón. dolor torácico agudo y disnea, con un cambio en su voz, ¿puede sugerir un diagnóstico ahora?

#Pregunta 2

¿Conoces el mecanismo responsable de este cambio de voz?

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Diagnóstico Final

Neumotórax izquierdo debido a infiltración de la pleura visceral por el tumor. El cambio en el tono de la voz es debido a la presión intratorácica sobre los nervios laríngeos recurrentes.

En las radiografías siguientes se observa el neumotórax y en otra posterior el enfisema subcutáneo.

Neumotórax izquierdo y masa pulmonar
Artefacto y enfisema subcutáneo

Razonamiento clínico

El primer médico de urgencia que atendió al paciente siguió su esquema mental para un infarto de miocardio, que era lo más grave a descartar, formado por el conjunto de dolor torácico agudo con irradiación al brazo izquierdo, sin embargo, despues de un ECG y enzimas cardíacas normales, la probabilidad se reduce claramente para un diagnóstico de infarto de miocardio. En esta situación el especificar un diagnóstico diferencial amplio hubiera sido muy útil.

Otro factor importante a considerar es que el nivel de alerta tras horas de guardia se reduce apreciablemente y más durante la noche.

Como norma de seguridad una actuación práctica es mantener el método clínico y la exploración física. En este caso había una ausencia total de entrada de aire en el pulmón izquierdo.

Generalmente el “sesgo de disponibilidad” se considera negativo para tomar decisiones, porque altera el razonamiento al calcular la probabilidad, debido a un caso clínico reciente que llega “fácil” a la mente, o porque tiene alto componente emocional. En este caso ayudó a alcanzar un diagnóstico, al recordar un signo similar en un paciente visto en días previos.

Bibliografía

  1. Méndez Garrido S, Ocete Pérez RF. Causes and imaging manifestations of paralysis of the recurrent laryngeal nerve. Radiologia. 2016 May-Jun;58(3):225-34. doi: 10.1016/j.rx.2016.02.008. Epub 2016 Apr 8. English, Spanish

Author: Lorenzo Alonso.  Foro Osler

 

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Un pensamiento sobre “Razonamiento clínico en la práctica: un cambio en el tono de voz”

  1. Reiterar las felicitaciones, de nuevo, Lorenzo. Que la Clínica es Epifenomenológica y sus Calificadores Semánticos Macroscópicos, Fenotípicos, es la realidad de su esencia. Así, por ejemplo, en propedéutica se debe revalorizar la exploración de los orificios naturales (… Pediatría), también los olores, etc., a veces quedan en los textos de Semiología como un tributo a lo añejo, cuando son reveladores del estado y de organicidad en el afligido.

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