Razonamiento clínico: Un análisis de sangre no puede pedirse por sí mismo
Razonamiento clínico: Un análisis de sangre no puede pedirse por sí mismo
Caso clínico
Mark, un hombre de 70 años, tenía un diagnóstico previo de cáncer de riñón metastásico y una leve hipertensión. Acababa de terminar su tratamiento contra el cáncer hacía dos meses. De forma aguda, encontrándose previamente bien, , empezó a encontrarse con mal estado general, con fiebre, desorientación, escalofríos y oligoanuria. Por ello debió acudir al Servicio de Urgencias (SU).
La exploración física mostraba a un paciente con deterioro de la conciencia, sin rigidez de nuca. Los ruidos cardíacos y pulmonares eran difíciles de oír. El abdomen estaba sensible, pero sin organomegalias. Tenía un edema generalizado en todo el cuerpo.
La analítica mostraba leucocitosis, trombocitopenia (plaquetas: 28.000) y una leve insuficiencia renal (valor de creatinina: 2 mg). Se solicitó una ecocardiografía, pero no se realizó porque no hubo tiempo para ello.
Evolución clínica
El paciente inició tratamiento con antibióticos e hidratación. Un hemocultivo extraído en urgencias fue positivo para estafilococo aureus, iniciándose entonces una nueva combinación antibiótica con Vancomicina y Cloxacilina.
En una nueva evaluación clínica el paciente estaba más alerta, sin fiebre, pero el signo predominante era el edema generalizado y la dificultad para conectar con el paciente, en parte debido a una severa pérdida de audición.
Comentario
El médico que atendía al paciente estaba preocupado por la bacteriemia y vigilaba las constantes vitales, presión arterial, la diuresis y la temperatura, todos ellos correctos. Aunque todo estaba bajo aparente control, había algo que seguía preocupando al médico. Se centró en el deterioro del estado de conciencia y el edema generalizado. Su mente barajó varias posibilidades diagnósticas, empezando por una insuficiencia cardíaca, una enfermedad hepática,o una afección metabólica que incluyera el hipotiroidismo. El médico pidió un nuevo análisis de sangre.
Evolución clínica
El paciente permaneció estable durante tres días. Al cuarto día, sufrió un episodio de insuficiencia respiratoria aguda, recuperándose con oxígeno, corticoides y diuréticos, con mejora de su estado. Esa misma mañana se obtuvieron los resultados del análisis de sangre. Mostraron una hemoglobina: 9,5 g/dl, Plaquetas 68.000; Leucocitos: 10.640. Nivel de protrombina: 53%. Calcio: normal. Na: 122. Nivel de bilirrubina total: 0,42, y los siguientes valores para la función del tiroides:
Comentario
La prioridad con el paciente era el tratamiento de la bacteriemia, pero ahora, un segundo e importante problema estaba presente, un hipotiroidismo agudo. Se inició el tratamiento con hormonas tiroideas y esteroides, pero hubo una evolución clínica negativa y el paciente falleció, sin un diagnóstico definitivo claro.
Comentario de razonamiento clínico
En resumen, hemos presentado el caso clínico de un paciente con una bacteriemia por estafilococo áureo sin un origen claro. El paciente tenía un dispositivo para la administración de quimioterapia, que fue utilizado hacía dos meses. Este podría ser el origen de la bacteriemia, pero el hemocultivo extraído del dispositivo fue negativo.
Desconocemos la etiología del hipotiroidismo, pero una posibilidad es la asociación con algunos fármacos utilizados en Oncología para tratar el cáncer de riñón (1) , o una metástasis intracraneal.
El diagnóstico final asociado al triste desenlace no está claro. El deterioro agudo podría estar asociado a un problema vascular o cardíaco.
La presencia de un signo o síntoma, no claramente asociado al diagnóstico principal, como en este caso el edema generalizado o mixedema en un paciente con bacteriemia, obligó al médico a pensar en un diferencial más amplio, tratando siempre de reunir en un solo diagnóstico todos los hallazgos.
El mixedema es el resultado de la infiltración de la piel con glicosaminoglicanos con retención de agua asociada [2].
Pregunta
¿Cuál de los siguientes signos o síntomas se asocia al hipotiroidismo?
Taquicardia
Fiebre
Disminución de la audición
Hipercalcemia
Poliuria
Autor: Dr. Lorenzo Alonso FORO OSLER
Un caso muy interesante aunque desgraciado. El cuadro es de un paciente añoso con antecedentes de cáncer de riñón metastásico en aparente remisión clínica que bruscamente presenta compromiso del estado general, fiebre, deterioro del sensorio asociado a alteración de la función renal, anemia y trombocitopenia. Existe un rescate positivo para estafilococo aureus de un hemocultivo con lo que la sospecha de los médicos tratantes es de sepsis. En el curso de la evolución (aparentemente no lo presentaba de entrada), aparece un edema generalizado. El dato de que el edema generalizado no haya sido inicial sino evolutivo hace sospechar como mecanismo de producción a una sobrecarga hidrosalina en el contexto de una resucitación con cristaloides, más que en edema asociado a hipotiroidismo (el cual en general es un edema duro con poco signo de la fóvea), en un paciente supuestamente séptico y oligúrico probablemente interpretado como fracaso prerenal. En un paciente con mal manejo del agua asociado a insuficiencia renal es muy probable que se hubiese sobrecargado de líquidos como consecuencia de expansión del espacio extracelular (LEC). Eso explicaría además el cuadro de insuficiencia respiratoria aguda que instala al cuarto día que respondió parcialmente con diuréticos que bien podría haber sido un cuadro de descompensación ventricular izquierda en el contexto de sobrecarga hidrosalina.
De que el paciente tenía hipotiroidismo no existen dudas, y de que el insulto agudo que presentó (sepsis con o sin otra causa asociada), podrían haber llevado a encefalopatía metabólica que podría haber explicado el deterioro del sensorio (pre-coma mixedematoso?). Es frecuente de ver coma mixedematoso en el contexto de sepsis o de otro insulto agudo en un paciente con o sin diagnóstico clínico previo de hipotiroidismo. En una palabra el hipotiroidismo grave desenmascarado por un insulto agudo podría haber explicado algo de la situación clínica delpaciente. En este punto hay que decir que en este tipo de pacientes con un estado de pre-coma mixedematoso que además tienen anasarca, la absorción de hormona tiroidea por vía oral es incierta y la indicación de reemplazo parenteral con T4. Es una pena no tener el dato de los signos vitales de este paciente, ya que una bradicardia relativa o una hipotermia central hubiesen apoyado el mecanismo mixedematoso o descompensación hipotiroidea del cuadro.
Dicho esto, creo que hay un elemento importante que está faltando en la historia y es el examen de frotis en sangre periférica que hubiese sido muy útil para confirmar o descartar mi principal sospecha diagnóstica que es el de una microangiopatía trombótica (MAT) en el contexto de un una púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). El paciente tenía los 5 síntomas descriptos en PTT: FIEBRE, INJURIA RENAL, ANEMIA,TROMBOCITOPENIA Y ALTERACIONES NEUROLÓGICAS. Y lo que es más importante, tenía condiciones clínicas para desarrollarla ya que tenía un cáncer metastásico, y además había sido tratado del mismo probablemente con quimioterapia 2meses atrás. Tanto el cáncer diseminado como la quimioterapia son causas frecuentes de PTT. La sepsis también está entre las causas de PTT. Lamentablemente el dato del frotis de sangre periférica es muy importante y sin él es difícil saber si la anemia es microangiopática (esquistocitos, helmet cells, fragmentocitos), y si la trombocitopenia es real y no una pseudotrombocitopenia.
Finalmente una consideración sobre la hiponatremia del paciente que puede ser multicausal y podría haber contribuido al estado de deterioro del sensorio. Esta hiponatremia cursa con espacio extracelular aumentado y existen varios factores que podrían haber sido responsables de su patogenia, entre ellos la expansión del LEC, el mixedema (causa frecuente de hiponatremia), una secreción inadecuada de ADH en el contexto de cáncer + quimioterapia, y eventualmente insuficiencia suprarrenal (lo que podría explicar en parte la parcial mejoría del cuadro cuando recibió corticosteroides el cuarto día de internación.
En conclusión mi hipótesis es de microangiopatía trombótica secundaria a PTT ocasionada por cáncer diseminado asociado a quimioterapia y sepsis estafilocócica, en el contexto de un hipotiroidismo descompensado por el cuadro agudo y pre coma mixedematoso.
Muchas gracias Juan Pedro. Efectivamente posiblemente el edema podia relacionarse con sobrecarga. Habia dificultad en historiar y explorar al paciente, no porque hablara ingles, sino porque estaba solo y obnubilado. Lo que esta claro es que no pensamos en PTT. Muchas gracias por el magnifico aporte que mejora la enseañnza de este desgraciado caso.
Gracias Lorenzo.