Un ejercicio de razonamiento clínico: Dismetría, náuseas, vómitos, dificultad para hablar

Un ejercicio de razonamiento clínico: Dismetría, náuseas, vómitos, dificultad para hablar
Caso clínico

Un hombre de 52 años, con un diagnóstico previo de carcinoma de esófago, acudió al hospital con náuseas, vómitos y estreñimiento. No tenía fiebre ni dolor abdominal. La exploración física no mostraba movimientos intestinales. El examen neurológico mostró una alteración de la marcha, dismetría y dificultad para hablar correctamente. Se colocó una sonda nasogástrica y se extrajo una gran cantidad de líquido del estómago.

Comentario

Los síntomas de náuseas, vómitos y estreñimiento podrían orientar el primer diagnóstico a un íleo asociado a una recidiva abdominal del tumor. También hay síntomas neurológicos que deben integrarse en el diagnóstico clínico del paciente. Estos síntomas también podrían estar asociados a la diseminación del tumor al Sistema Nervioso Central (SNC).

Evolución clínica

Un TAC abdominal mostró una metástasis en la glándula suprarrenal izquierda, pero sin infiltración del intestino, sin signos de obstrucción intestinal. El paciente pudo ingerir alimentos blandos y líquidos. Un TAC del SNC sin contraste se consideró normal.  El paciente comenzó con agitación y en una nueva evaluación neurológica se detectó un claro nistagmus bilateral. Podía mover sus cuatro extremidades sin ningún problema.

Comentario

No se descartó la posibilidad de una recidiva abdominal, pero ahora el razonamiento clínico del médico se orientó al SNC.

Suele ser normal asociar algunos síntomas, como las náuseas y los vómitos, con el aparato digestivo, más aún cuando el diagnóstico era de una neoplasia digestiva.  Pero, debemos recordar, que el sistema nervioso controla tanto la parte motora como la autónoma y que un síndrome de hipertensión intracraneal provoca cefalea, náuseas y vómitos.

Evolución clínica

El estado general del paciente sufrió un deterioro, con alteración del estado mental, un trastorno de la marcha, dismetría y más problemas para hablar. El médico oncólogo hizo un breve diferencial entre encefalitis, aunque no se registró fiebre, meningitis viral o bacteriana ( no había rigidez de cuello) y carcinomatosis meníngea.

Comentario

La carcinomatosis meníngea es un diagnóstico muy conocido por el médico oncólogo. Algunos tumores pueden diseminarse al SNC a través del líquido cefalorraquídeo.  Existen diferentes tipos de síntomas, la mayoría relacionados con la afectación de los nervios craneales, la infiltración cerebelosa o la hipertensión intracraneal.  La mejor prueba diagnóstica es la RNM, que muestra un aumento del brillo de las meninges. Una punción lumbar para extraer líquido cefalorraquídeo para un estudio citológico puede ser definitiva, pero suele ser positiva sólo en un tercio de los casos. En este caso el estudio del líquido cefalorraquídeo mostró la presencia de células tumorales.

Diagnóstico final:
  1. Carcinomatosis meníngea con metástasis cerebelosas e hipertensión intracraneal
Bibliografía

Leptomeningeal metastasis from systemic cancer: review and
update on management. Nancy Wang, M.D.1, Mia S. Bertalan, B.A.1,2, Priscilla K. Brastianos, M.D.  Cancer. 2018 January 01; 124(1): 21–35. doi:10.1002/cncr.30911

Puede leer una revisión de carcinomatosis meníngea:  here

Autor: Dr. Lorenzo Alonso

FORO  OSLER

 

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