Cuando un médico visita un paciente con una combinación de fiebre alta, escalofríos e hipotensión, él o ella sabe que el paciente está en riesgo, bajo los efectos de una infección, y en esta situación lo importante es identificar el germen responsable y comenzar el tratamiento antibiótico.
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Recientemente, fuí llamado para valorar a un paciente hospitalizado por deterioro de la función renal y disminución del flujo urinario. Era un señor de unos 60 años, conversador, pero con cara de sufrimiento. Estaba ansioso, y después que me presenté me respondió que necesitaba ayuda, porque no se encontraba bien y no estaban haciendo nada por él.
El mirar suplicante y humilde de este señor me llamó la atención y me puse a oir al paciente un poco. Me enteré que había sido sometio a 4 cirugías previas debido a poliposis intestinal familiar y que recientemente había perdido a su esposa.
La hipótesis diagnóstica del médico que solicitó la valoración era la presencia de una fístula enterovesical debido a las cirugías previas, la última con complicaciones y reintervención que originaron al paciente una estancia prolongada y una resección intestinal extensa con colostomía.
Se solicitó un TAC con contraste para investigar esta hipótesis (y el contraste podría empeorar todavía más la función renal), ya deteriorada.
Me quedé pensando: ¿era necesario esa prueba rdiológica? ¿No era la historia clínica bastante sugerente de una fístula enterovesical?
Y fué ahí donde me di cuenta: en Medicina acabamos volviendo siempre a la historia del paciente. Todo depende de la Historia
Generalmente, cuando discutimos algún caso clínico, damos por supuesto que hubo una adecuada recolección de datos. Eso ocurre tanto en los casos publicados en revistas, como en las discusiones académicas en las aulas y hasta en el día a día entre los alumnos, residentes y docentes.
Estas discusiones de casos, sin la presencia del paciente, facilitan el debate de algunos aspectos de la enfermedad y pueden ayudar a llegar al diagnóstico o a alcanzar los objetivos educacionales con los alumnos. Sin embargo, esas ocasiones no traducen toda la experiencia médica y, en la práctica, pueden disminuir el interés del estudiante por una relación con el paciente.
La Anamnesis, todos lo saben, es uno de los pilares esenciales para un diagnóstico correcto y para el posterior acompañamiento del paciente. Para alcanzar la maestría en la realización de una entrevista y realizar una buena anamnesis, son necesarios: mucha práctica deliberada, una busca continua del diagnóstico y un interés real por el paciente. Pienso que este último requisito es el aspecto fundamental para el desarrollo de las demás aptitudes.Sin un interés real por el paciente y por su sufrimiento, lo que hacemos pierde motivación, la fuerza y la profundidad..
Dediqué un tiempo mayor a oír al paciente de la historia anterior, no sólo como un signo de compasión, sino también por la necesidad que demostraba de hablar y ser oído- de que alguien realmente oyese su historia.
De ese modo, el me contó que ya había sufrido un episodio previo de insuficiencia renal, con necesidad de algunas sesiones de hemodiálisis, debido al uso del contraste radiológico.
También supe que se alimentaba mal, pues vivía sólo y estaba pasando un período de duelo. Además de eso, muchas veces lo que comía le causaba dolores abdominales y diarrea.
La exploración física demostró lo que por la historia se podía esperar: un hombre delgado, con todos los síntomas de deshidratación.
Mientras me dedicaba a oír al paciente, percibí algunos movimientos de las piernas de los residentes. Los jóvenes, claramente ansiosos e impacientes, intentaban agilizar el proceso de anamnesis, pero sin éxito. El paciente y el médico ya estaban conectados.
El resumen del caso, si se presentara en una sesión, revelaría algo bastante simple:
“Hombre mayor, con intestino corto, mala aceptación y absorción de la dieta, deshidratado y en anuria”.
Esto sin embargo parece simple, ¿verdad? Es cierto, pero no refleja toda la verdad sobre ese paciente. La historia clínica no es la historia de la vida del paciente.
Como diría el gran Dr. William Osler:
Sobre Fabrizio Prado
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