Leucoencefalopatía posterior reversible: difícil de sospechar cuando se encuentra algo que satisface
Satisfacción de encontrar o la historia de Ruth
Ruth era una mujer de 54 años con un diagnóstico de tumor maligno para el cual recibía tratamiento con un fármaco antineoplásico perteneciente a la familia de los inhibidores de tirosinquinasa. Había comenzado el tratamiento hacía mes y medio, todo iba bien, pero la situación iba a cambiar totalmente.
Situación clínica: primer ingreso
Tres semanas antes de este último ingreso acudió a urgencias por un cuadro de aumento del número de deposiciones, objetivándose hiponatremia grave con valores de Na de 118. Durante el fin de semana la paciente estaba desorientada y agitada aunque se podía hablar con ella. En la exploración física no se observó déficit motor ni rigidez de nuca. Se instauró tratamiento con restricción de líquidos, suero fisiológico y corticoides. Los valores de tensión arterial eran moderadamente elevados (150/90) pero evolucionaron favorablemente. Tras el fin de semana los síntomas habían mejorado, el sodio estaba normalizándose y la paciente había mejorado en orientación y situación clínica, lo que se mantuvo en dias posteriores por lo que fue dada de alta.
Durante este ingreso la paciente no recibió tratamiento con el fármaco antineoplásico.
Juicio Clínico: Cuadro de desorientación y obnubilación por hiponatremia tras diarrea relacionada con el fármaco inhibidor de tirosinquinasa.
Segundo ingreso
La paciente acudió en una segunda ocasión al Servicio de Urgencias por cuadro de deterioro general, desorientación y obnubilación. En el primer momento se evidenciaron cifras tensionales muy elevadas (TA 180/120) y la paciente presentó una convulsión. Se realizó intubación endotraqueal y traslado a UCI. En días posteriores se controló tensión arterial y la evolución fue favorable.
En una resonancia cerebral que se muestra, se observaron datos de leucoencefalopatía reversible posterior y edema, datos compatibles tanto con la crisis hipertensiva como con toxicidad por el fármaco inhibidor de tirosinquinasa.
Comentario y Análisis
¿Además de la hiponatremia se debería haber investigado otras etiologías en el primer ingreso? Posiblemente. Podemos considerar que hubo un grado de «satisfacción de encontrar» ya que la mente del médico consideró que la hiponatremia explicaba todo el cuadro clínico. Además la paciente recibió corticoides que contribuyó a la mejora de los síntomas.
¿Qué acciones deberían haberse implementado? Es necesario plantear un Diagnóstico Diferencial completo aunque parezca muy evidente la explicación clínica. Además hay que saber que ciertos medicamentos pueden enmascarar los síntomas, por ejemplo los corticoides , y esto puede dar lugar a una falsa interpretación de que estamos en el camino correcto.
Diagnóstico Final:
1) Encefalopatía hipertensiva
2) Leucoencefalopatía posterior reversible en posible relación con inhibidor de tirosinquinasa
