Ejercicio de razonamiento clínico: unas vacaciones inesperadas

Objetivos: mostrar las diferentes aproximaciones teóricas para un diagnóstico diferencial: reconocimiento de patrones, razonamiento hipotético deductivo.

Las imágenes mostradas aquí tienen el consentimiento informado del paciente. 

Unas vacaciones inesperadas

Jacques decidió pasar algunos dias en el sur de España. Era un hombre de 53 años con un diagnóstico previo de esclerosis sistémica hacía dos años, con afectación pulmonar moderada e hipertensión.El invierno en Bélgica era muy duro y decidió pasar quince dias en la casa de un amigo, pero su plan iba a presentar un cambio.

A las tres horas de aterrizar, fue a dormir temprano para descansar despues del largo viaje, cuando de repente comenzó con dificultad respiratoria y dolor centrotorácico, sin nauseas ni vómitos.

Acudió de forma urgente a un centro médico, donde se detectó una tensión arterial muy elevada ( 200/110) y el médico decidió administrarle diuréticos y corticoides, produciéndose una reducción de la tensión y una mejoría de la disnea. Fue transferido a otro hospital.

Imagen #1: 1A primera radiografía. 1B segunda radiografía tras tratamiento

Fig. 1A

Fig 1B

Cuestion #1

¿Podría usted enunciar el diagnóstico en este momento?

Comentario #1

Cuando se reconoce una entidad específica “de súbito” , estamos recuperando información desde nuestro cerebro que nos permite hacer el diagnóstico. Esta información puede ser una réplica exacta del caso, lo que se denomina Instance-based recognition , o puede ser un prototipo, lo que significa  un resumen de diferentes, pero muy parecidos casos clínicos, produciendo un modelo que integra los datos claves de una enfermedad concreta.

Evolución clínica

El paciente fue transferido a un hospital de tercer nivel para atención urgente. Allí refería como síntoma clave la presencia de disnea en reposo y que mejoraba cuando se incorporaba. No tenía fiebre, ni tos, ni nausea o vómitos. Tampoco refería dolor torácico.

Examen físico: TA 150/95. Saturación O2: 92%. Estertores moderados basales bilaterales. Brazos y manos edematizados. No había datos de trombosis venosa profunda en extremidades. 

Laboratorio: Hb 11,7. Leucocitos: 16930; P: 238.000, cr: 2,2 K: 4,1; LDH: 275; NTproBNT: 50379. CK: 38. CKMB: 1,7 Troponina: 0,164. Urianálisis: proteínas ++

Ecocardiograma: hipertrofia leve del ventriculo izquierdo. Ventrículo derecho y aurícula derecha normal.

Resumen del proceso

En resumen, el paciente tiene un episodio de disnea aguda y ortopnea , con dolor centrotorácico transitorio, coincidente con hipertensión arterial y proteinuria moderada, en un paciente con un diagnóstico previo de esclerosis sistémica.

Imagen #2: Manos y brazos del paciente

Trabajando el Diagnóstico Diferencial

En este momento, puede ser que tenga el diagnóstico exacto o puede tener varias posibilidades diagnósticas, lo que propiamente es conocido como diagnóstico diferencial, el cual puede desarrollarse como una “Lista de Diagnósticos” basados en la prevalencia , en su intuición y en la experiencia. En esta situación puede rechazar o afirmar las opciones después de obtener más información.

Cuestion #2

¿Cuál es su lista de Diagnóstico Diferencial? Si quiere conocer nuestra lista haz click aquí

Comentario #2

Una lista de diagnóstico diferencial contempla la prevalencia , la situación del peor escenario, el contexto del paciente y la intuición y experiencia personal. Generalmente el trabajo de confirmar o rechazar una entidad se realiza en paralelo, considerando varias posibilidades al mismo tiempo.

La nueva información para seleccionar una opción procede de los datos del paciente, el laboratorio o radiología. Los sistemas electrónicos pueden ser muy útil para completar nuestra lista de problemas clínicos.

Trabajar con un listado puede suponer bastante tiempo y hay otros métodos para abordar el problema.

Síndromes, cuadros clave y diferenciadores, y lista priorizada de diagnóstico diferencial

En lugar de escribir una lista completa de entidades clínicas, los signos y síntomas de los pacientes pueden ser resumidos en uno o varios síndromes, pero generalmente se selecciona uno de ellos para comenzar el proceso de diagnóstico.

a) paso #1: especifique el síndrome o síndromes. Entonces, es necesario detallar las enfermedades dentro de cada síndrome.

b) paso #2: ahora, utilizando las entidades dentro de cada síndrome (generalmente tres o cuatro), se elabora un Diagnóstico diferencial priorizado. Esta técnica establece tres niveles :

Nivel I (Alta probabilidad): incluye aquellos diagnósticos que explican todo o la mayor parte de los hallazgos del paciente.

Nivel Ib: incluye aquellas entidades urgentes o que no pueden olvidarse por su gravedad o importancia para el paciente.

Nivel II: se incluyen enfermedades que pueden explicar datos del paciente pero no todos.

Nivel III (Baja probabilidad): enfermedades con una baja probabilidad para un diagnóstico final.

Si quiere ver un ejemplo de un diagnóstico diferencial priorizado click aquí.

Diagnóstico final: tome sus últimas decisiones

Crisis renal esclerodérmica en esclerosis sistémica

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