Contando la verdadera historia, paso a paso
Contando la verdadera historia, paso a paso
Objetivo
Mostrar la importancia de la comunicación entre los médicos en un caso clínico concreto, así como la participación de algunos factores del sistema en la aparición de un error de diagnóstico.
La primera historia médica
Presentamos el caso de una paciente de 68 años con un antecedente de una deformidad en el pie izquierdo tras una poliomielitis, que además tenía un diagnóstico de cáncer de mama metastásico desde un año antes. La paciente ingresó en el hospital por un dolor intenso en la columna vertebral que la imposibilitaba para caminar. En la historia médica se escribe «dolor en las vértebras irradiado a la pierna derecha». La paciente recibió tratamiento con radioterapia sobre columna dorsal donde había una lesión metastásica , con una mejoría clara de los síntomas en columna, pero seguía refiriendo dolor en cadera derecha, aunque se sentaba en una silla e incluso podía ir al cuarto de baño.
El escenario del sistema
La paciente fué atendida por varios médicos en diferentes días. Algunos de ellos mantuvieron la misma consideración acerca de los síntomas, es decir «dolor en la columna irradiado a la pierna derecha». Un médico que comenzó a visitar a la paciente de forma más habitual le preguntó por la localización del dolor y, después de una anamnesis detallada, pidió una radiografía de fémur y cadera derecha. El médico que solicitó la radiografía no observó fractura ósea.
Todas las imágenes tienen el consentimiento de la paciente
Primera radiografía de la paciente
El andamio cognitivo
El médico que en los últimos días atendía de forma regular a la paciente no vió una fractura en la radiografía, pero estaba bastante enfadado porque la cadera no estaba incluída. Aunque la paciente estaba mejorando e incluso podía ir al cuarto de baño , el médico decidió esperar y ver la evolución, hasta que sus sospechas confirmaron su primera intuición de que la paciente tenía una fractura.
Evolución clínica
La paciente mejoraba cada día en cuanto al dolor en columna, pero había persistido el dolor en la pierna derecha. El equipo revisó los análisis y las radiografías de nuevo, pero esta vez aparecieron más proyecciones de la pierna derecha. ¿Qué había ocurrido? ¿Acaso el médico olvidó revisar todas las radiografías? ¿O estas nuevas proyecciones fueron incluídas posteriormente tras la primera mirada? Realmente no lo sabemos. La verdad es que el médico se llevó una gran sorpresa.
Mostramos a continuación las nuevas radiografías
Diagnóstico Final:
Fractura ósea en relación a metástasis
Análisis del caso
Existen varios aspectos a considerar que tienen una influencia directa en este caso de retraso diagnóstico:
. Cada médico dió por bueno lo que había escrito previamente su compañero porque tenía una gran lógica, es decir había metástasis en la columna vertebral y el dolor puede irradiarse a las piernas al comprimir nervios.
. Cuando pedimos una radiografía simple , en realidad no sabemos cuantas proyecciones se tomarán. Sería más seguro conocer el número exacto en el informe radiográfico.
. Además del técnico que realiza las proyecciones, debe haber una participación y supervisión del radiólogo para detectar y cribar un hallazgo patológico.
. Es muy importante volver a reevaluar al paciente y repetir la anamnesis y exploración física. Esta actitud puede dar idea del origen de los síntomas. Después de un examen físico más detallado, se evidenció que el pie derecho estaba rotado hacia fuera, señal clara de una fractura de fémur o cadera.
. La transmisión de la información de un paciente de médico a médico, es un momento muy importante. No es recomendable plantear situaciones «cerradas» sino que es más seguro describir los síntomas a nuestro colega de una manera abierta.
Autor: Lorenzo Alonso. Foro Osler
Tal vez el médico no estaba muy convencido de que pudiese haber fractura de cadera porque solicitó «una radiografía de fémur y cadera derecha».Cuando uno sospecha fractura de cadera solicita una Rx panorámica de pelvis o distintas incidencias de la articulación pero no «una radiografía de fémur y cadera derecha». Y de hecho, si hubiese estado preocupado por la cadera,alno verla en la Rx, además de enfadarse, debió repetir el estudio previa conversación con el radiólogo recriminándole.