Un enemigo latente que hay que buscar. Sin síntomas no hay diagnóstico

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 68 años de edad, con historia de hipertensión  arterial controlada.

Diagnóstico previo: Linfoma folicular (2013) estadio IIA, tratado con quimioterapia, hacía tres años. Tuvo dos recaídas rescatadas con quimioterapia, presentando una tercera con extensión a ganglios y la médula ósea.

Resumen clínico:la primera vez que vimos al paciente presentaba afectación del estado general, con fiebre leve, pérdida de peso y astenia. El examen físico mostró la presencia de ganglios aumentados en varios territorios (cervical, supraclavicular, axilar, inguinal) e ictericia conjuntival leve. Una nueva biopsia ganglionar cambió el diagnóstico histológico de un linfoma folicular original a un linfoma del manto.

Pruebas complementarias: hemoglobina y  creatinina eran normales. Alanina transaminasa: 1552; Aspartato transaminasa: 1145; bilirrubina total: 4,6 (rango normal 1,5). Nivel de protrombina: 52%. Serología: Hepatitis B y hepatitis C: negativa. Hepatitis A: Ig G positiva. Citomegalovirus (CMV): IgM e IgG positivas.

Estudios radiológicos: la ecografía hepática y el Doppler fueron normales.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente estaba alerta pero progresivamente presentó deterioro de conciencia  en relación con  insuficiencia hepática. En ese momento, la decisión sobre un tratamiento era obligatoria.

JUICIO CLÍNICO
Dentro del equipo médico, se consideraron las siguientes posibilidades de diagnóstico:

1) Toxicidad hepática relacionada con medicamentos o consumo de hierbas medicinales, una posibilidad sugerida por un oncólogo.

2) Otro médico expuso directamente su opinión planteando infiltración hepática por linfoma, sugiriendo comenzar con quimioterapia.

3) Una consulta con un especialista en medicina interna puso de manifiesto la alta probabilidad de tratarse de una infección por CMV, después de observar los niveles de IgM e IgG.

ACCIONES EMPRENDIDAS

El paciente comenzó el tratamiento de la insuficiencia hepática con laxantes, enema, albúmina, nutrición parenteral y fitomenadiona, mejorando su situación de consciencia y estado general, pero no lo suficiente como para comenzar un nuevo tratamiento de quimioterapia.

ANÁLISIS DEL JUICIO CLÍNICO

Heurística de representación: un oncólogo médico es propenso a asociar una insuficiencia hepática con toxicidad farmacológica o infiltración neoplásica, porque esta es la situación habitual en la mayoría de los pacientes. Probablemente un oncólogo o hematólogo médico también piense en la posibilidad de CMV, porque saben que en un paciente inmunocomprometido, la hepatitis y el  CMV pueden reactivarse.
Un especialista en medicina interna generalmente trabaja con un amplio diferencial y ha visto todo el espectro de enfermedades infecciosas. La infección o reactivación del CMV no es una situación rara cuando tienen que tratar a pacientes con VIH u otras inmunodeficiencias.

SIN SÍNTOMAS NO HAY DIAGNÓSTICO

La infección por CMV generalmente es latente con escasos síntomas. Sólo en situaciones especiales como la inmunodeficiencia, el virus se disemina a diferentes partes del cuerpo y puede detectarse. Un área externa en el cuerpo donde se pueden ver las consecuencias de la infección es en el área de la retina, con la aparición de coriorretinitis. La astenia es el signo más común de infección por CMV, un síntoma presente prácticamente en toda la población de pacientes oncológicos.

CONCLUSIONES

1 Los detalles son muy importantes. Conocer la importancia de un alto nivel de IgM de CMV fue clave en este paciente.

2. Un amplio diagnóstico diferencial aumenta la seguridad del paciente.
3. Trabajar en equipo con otros especialistas médicos puede ser definitivo para llegar a una respuesta correcta para el problema del paciente.
4. Las infecciones virales son difíciles de diagnosticar si no pensamos en ellas. Suelen tener síntomas escasos y,en muchas ocasiones, estos síntomas no son específicos o son compartidos por muchas otras entidades patológicas.

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