Un diagnóstico cada mes (7): cuando una enfermedad no es fácil de encuadrar

Un diagnóstico cada mes (7): cuando una enfermedad no es fácil de encuadrar

Caso clínico

Un niño de ocho años previamente sano comenzó con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta y febrícula (37 grados). Al principio recibió tratamiento como si se tratase de una infección gastrointestinal con dieta y líquidos, pero el dolor abdominal persistía y la rectorragia no cedía. Los hemocultivos y coprocultivo fueron negativos para  Salmonella, Campylobacter y Shigella .

La forma en la que piensa un médico

Delante de un niño con un problema clínico agudo,  un médico comenzará a plantear una lista de problemas prevalentes, en este caso en primer lugar la posibilidad de una infección gastrointestinal sería la primera opción.  Al mismo tiempo el o la médico pensará también en “cebras”, es decir problemas comunes con una presentación atípica.  ¿Podría ser una apendicitis? ¿Podría ser un vólvulo? Lo que está claro es la necesidad de alcanzar un diagnóstico en el menor tiempo posible, porque después de siete días en la misma situación la situación clínica del niño  era peor cada día.

¿Podríamos encontrar un dato clave para solucionar el problema? El nuevo análisis de sangre presentó un dato objetivo: un valor de hemoglobina por debajo de 6 g/dL.

Ante la no presencia de fiebre y con los cultivos negativos era claro que la posibilidad de una infección debía desplazarse de la primera posición.

Anemia y rectorragia, un punto de comienzo

La combinación en un niño  de una anemia muy importante debido a rectorragia centra el razonamiento clínico en una corta lista de posibilidades: una fisura anal, vólvulo, un divertículo de Meckel , angiodisplasia (1) entre otras opciones.

La exploración física descartó alguna de las posibilidades  como por ejemplo una fisura anal u otras entidades más generales relacionadas con un transtorno de la coagulación.

El sangrado rectal persistió y tras estudiar el angio TAC el cirujano decidió  buscar un divertículo de Meckel…y ahí estaba.

Diagnóstico final

Divertículo de Meckel

Comentario

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, afectando al 2% de la población. Esta anomalía afecta al 2-4% de la población pediátrica  y en estala  la presencia de rectorragia asociada al mismo es más común en el segmento de edad de 2 a 5 años.

Este diagnóstico requiere un alto índice de sospecha porque se asocia a síntomas comunes tales como diarrea. Un angio TAC y la cápsula endoscópica son importantes herramientas diagnósticas (2).

El mayor riesgo para un médico en relación con este diagnóstico es el sesgo de confirmación, es decir mantener el primer diagnóstico a pesar de evidencias sucesivas en contra de el mismo durante la evolución del paciente.

Bibliografía

  1. Pediatric gastrointestinal bleeding: Perspectives from the
    Italian Society of Pediatric Gastroenterology
    Claudio Romano, Salvatore Oliva, Stefano Martellossi, Erasmo Miele, Serena Arrigo, Maria Giovanna Graziani,
    Sabrina Cardile, Federica Gaiani, Gian Luigi de’Angelis, Filippo Torroni .  World J Gastroenterol 2017 February 28; 23(8): 1328-1337.  Access here

2)Wireless Capsule Endoscopy Detects Meckel’s Diverticulum in a child with Unexplained Intestinal Blood Loss.I. Xiniasa, A. Mavroudia, M. Fotoulakib, G. Tsikopoulosa, et al. Case Rep  Gastroenterol 2012;6:650–659
DOI: 10.1159/000343593  Access here

 

 

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3 pensamientos sobre “Un diagnóstico cada mes (7): cuando una enfermedad no es fácil de encuadrar”

  1. Como cirujano de niños ante una enterorragia el diverticulo es la primera opcion diagnostica, no es infrecuente y se ve a toda edad.
    En los primeros veces de vida la enterorragia se asocia a la invaginacion intestinal,
    en el recien nacido entre otras a una duplicacion digestiva
    En este caso la fiebre puede desorientar ,llevandonos a descartar la infeccion intestinal.
    la apendictis no se manifiesta por sangrado digestivo
    Algunos niños infectados por VIH pueden presentar enterorragias producidas por un piqueteado difuso de la mucosa intestinal.

    la fisura anal no roduce entrerragias, es suoerfucialt el volvulo presenta sointomas iniciales de oclusion intestinal…

  2. De acuerdo con la Dra Falco,aunque sin experiencia en pediatría, sólo de leer casos o escuchar “anécdotas” en “los pasillos del hospital”, divertículo de Meckel sangrante está muy arriba en la lista de diferenciales de un paciente en edad pediátrica con hemorragia digestiva. Otro diagnóstico que tal vez como clínico hubiese tratado de descartar rápidamente es una vasculitis. Es frecuente que un síndrome de Schonlein Henoch curse con dolor abdominal y sangrado digestivo por lo que hubiese solicitado como prueba urgente el análisis de un sedimento urinario de orina fresca por un nefrólogo de experiencia así como por supuesto las pruebas de función renal. Apendicitis hubiese sido una consideración sólo por su prevalencia en niños con abdomen agudo doloroso pero elsangrado digestivo igualmente hubiese sido difícil de explicar bajo este diagnóstico.

  3. Muchas gracias por los esclarecedores comentarios. Pero es un caso real. Pongamonos en la piel de un pediatra o residente que ve cientos de diarreas. Aunque en las listas el dx este arriba lo.cierto es que la decision de inteevencion puede verse retrasada por multiples motivos:inseguridad, sesgo de.confirmacion etc. Lo que se pretende es:1.destacar un dx y 2. describir lo que pasa en el.mundo.real. Con mas espacio y tiempo hubiera sido bueno hacer un analisis como “retraso diagnostico” con sus componentes cognitivos y sistemicos, ej. los cirujanos pediatricos no suelen estar en.primera linea en urgencias. Tambien es posible que haya que estudiar mas. Gracias de nuevo a dos superexpertos:Dr.Macaluso y Dra..Falco!

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