Raciocínio clínico como um exercício de detective: síncope, cancro do pulmão e tratamento imunoterapêutico
Objectivo
Queremos mostrar neste caso clínico a importância do contexto e a existência de alguns diagnósticos difíceis, quer devido à raridade da condição, quer devido à necessidade de ser um especialista n matéria. Deste ponto de vista, se um médico não conseguir diagnosticar tal entidade clínica, poderá ser considerado um erro de diagnóstico “sem falhas”, dentro da classificação de Graber (1). Ele pode não conhecer a causa do problema, mas pode sempre considerar fazer um diagnóstico sindrómico.
Relatório de caso
Uma mulher de 62 anos de idade teve um diagnóstico de cancro do pulmão escamoso dois anos antes do presente evento clínico, recebendo tratamento com quimioterapia e imunoterapia, mas um ano mais tarde desenvolveu metástases ósseas na anca direita e foi tratada com radioterapia pélvica. Há nove meses, o tumor propagou-se aos gânglios linfáticos na região do mediastino e cervical, e foi iniciado um novo tratamento com imunoterapia. O doente tomava regularmente levothyroxina em casa para uma tiroidite auto-imune anterior, um antidepressivo, paracetamol e, nos últimos cinco dias, prednisona, 30 mg diários.
Curso clínico
Um dia, durante uma visita programada, o paciente sofreu subitamente uma perda de consciência, com relaxamento dos esfíncteres, mas sem dispneia, sintomas vegetativos ou movimentos anormais, com recuperação completa após três minutos. A sua tensão arterial sistólica era de 90 mm/Hg. O paciente recuperou totalmente do evento, após um breve período de desorientação.
Na anamnese que se seguiu ao evento agudo, ela relatou sentir-se fraca e enjoada duas semanas antes, e com alguns episódios de dor de cabeça nos últimos dois dias.
A tomografia computorizada não mostrou enfarte nem hemorragia, nem metástases intracranianas.
Os testes sanguíneos obtidos na situação aguda não mostraram anomalias hematológicas, com função renal normal e valores normais de sódio, potássio e cálcio. A saturação de oxigénio no ar ambiente foi de 97%.
PERGUNTA
Com a informação clínica introduzida até agora, os dois cenários mais plausíveis são:
- Hipofisite
- Insuficiência de adrenal
Se tiver alguma consideração, por favor envie-a para o seguinte email: xaalcarr@gmail.com
Depois, com base nas premissas de diagnóstico previamente estabelecidas, vamos pedir-lhe que participe no seguinte jogo clínico:
Se quiser saber a resposta clique aqui
Diagnóstico final
Dados laboratoriais do paciente
Bibliografía
- Mark L. Graber, et al. Diagnostic Error in Internal Medicine. Arch Intern Med 2005; 165: 1493-1499
Autor: Dr. Lorenzo Alonso Carrión. FORO OSLER
