Raciocínio clínico na prática: uma mudança na voz

Raciocínio clínico na prática: uma mudança na voz

Resumo clínico

Um homem de 57 anos foi diagnosticado com um câncer de pulmão de não pequenas células com uma massa posterior do pulmão esquerdo. Ele foi transferido para o hospital porque sentiu uma sensação de perda de consciência, sem dor no peito ou dispneia.Logo após esta situação e ressonância magnética observou – se um desfasamento da barreira com quadro cerebral isquêmico.

Cinco dias depois, durante sua permanência não hospitalar, ele repentinamente notou nenhuma radiação esquelética irradiada por braco esquerdo e aumentou sua dispnéia. Ou médico dá noite explorou ou paciente e fez um eletrocardiograma e enzimas cardíacas, sendo ambos os testes normais.  Ela prescreveu analgésico e oxigeno e  o paciente melhorou.

Na manhã seguinte, quando o médico que costumava comparecer ao paciente observou-o, notou uma mudança em sua voz, como se fosse mais nasal. De repente ele se lembrou de um caso recente semelhante há um mês, e este sinal, juntamente com a ausculta pulmonar, foi fundamental para o diagnóstico.

#Pergunta1

Neste paciente com um tumor no pulmão. Dor aguda no peito e dispneia, com uma mudança na sua voz, você pode sugerir um diagnóstico agora?

#Pergunta 2

Você conhece o mecanismo responsável por essa mudança de voz?

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Diagnóstico Final

Pneumotórax esquerdo devido à infiltração da pleura visceral pelo tumor. A mudança no tom da voz deve-se à pressão intratorácica nos nervos laríngeos recorrentes.

O pneumotórax é observado nas radiografias seguintes

Raciocínio clínico

O primeiro médico de emergência que atendeu o paciente seguiu seu esquema mental para um infarto do miocárdio, que foi o mais grave a descartar, formado pelo conjunto de dor torácica aguda com irradiação para o braço esquerdo, porém, após um ECG e enzimas  cardíacos normais, a probabilidade é claramente reduzida para um diagnóstico de infarto do miocárdio. Nesta situação, especificar um diagnóstico diferencial amplo teria sido muito útil.

Outro fator importante a considerar é que o nível de alerta após as horas de guarda é reduzido sensivelmente e mais durante a noite.

Como norma de segurança, uma ação prática é manter o método clínico e o exame físico. Neste caso, houve uma ausência total de ar no pulmão esquerdo.

Geralmente, o “viés de disponibilidade” é considerado negativo para tomar decisões, porque altera o raciocínio ao calcular a probabilidade, devido a um caso clínico recente que chega “facilmente” à mente, ou porque tem um alto componente emocional. Neste caso, ajudou a chegar a um diagnóstico, lembrando um sinal semelhante em um paciente visto em dias anteriores.

Bibliografia

Méndez Garrido S, Ocete Pérez RF. Causas e manifestações de imagem da paralisia do nervo laríngeo recorrente. Radiologia 2016 maio-junho; 58 (3): 225-34. doi: 10.1016 / j.rx.2016.02.008. Epub 2016 abr 8. inglês, espanhol

Autor: Lorenzo Alonso. Foro  Osler