Um exercício de raciocínio clínico: Dismetria, náuseas, vómitos, distúrbio da fala
Um exercício de raciocínio clínico: Dismetria, náuseas, vómitos, fala arrastada
Caso clínico
Um homem de 52 anos, anteriormente diagnosticado com carcinoma do esófago, apresentou-se no hospital com náuseas, vómitos e obstipação. Não tinha febre nem dores abdominais. O exame físico não mostrou movimentos intestinais. O exame neurológico revelou perturbações da marcha, dismetria e dificuldade em falar correctamente. Foi colocada uma sonda nasogástrica e uma grande quantidade de líquido foi removida do estômago.
Comentário
Os sintomas de náuseas, vómitos e obstipação poderiam orientar o primeiro diagnóstico de um íleo associado a uma recidiva abdominal do tumor. Existem também sintomas neurológicos que devem ser integrados no diagnóstico clínico do paciente. Estes sintomas podem também estar associados à disseminação do tumor para o sistema nervoso central (SNC).
Curso clínico
Um TAC abdominal mostrou uma metástase na glândula adrenal esquerda, mas sem infiltração do intestino, sem sinais de obstrução intestinal. O paciente foi capaz de ingerir alimentos e líquidos moles. Uma tomografia não-contraste do SNC foi considerada normal. O paciente começou com a agitação e, numa avaliação neurológica posterior, foi detectado um nistagmo bilateral claro. Foi capaz de mover os seus quatro membros sem qualquer problema.
Comentário
A possibilidade de recidiva abdominal não estava excluída, mas agora o raciocínio do clínico estava orientado para o SNC.
É normal associar certos sintomas, tais como náuseas e vómitos, ao sistema digestivo, especialmente quando o diagnóstico era de uma neoplasia digestiva. Contudo, devemos lembrar que o sistema nervoso controla tanto as partes motoras como autonómicas e que uma síndrome de hipertensão intracraniana causa dores de cabeça, náuseas e vómitos.
Curso clínico
O estado geral do paciente deteriorou-se, com alteração do estado mental, perturbações da marcha, dismetria e outros problemas de fala. O oncologista médico fez um breve diferencial entre encefalite, embora não tenha sido registada febre, meningite viral ou bacteriana (sem rigidez do pescoço) e carcinomatose meníngea.
Comentário
A carcinomatose meníngea é um diagnóstico bem conhecido para o oncologista médico. Alguns tumores podem espalhar-se para o SNC através do líquido cefalorraquidiano. Existem diferentes tipos de sintomas, principalmente relacionados com o envolvimento do nervo craniano, infiltração cerebelar ou hipertensão intracraniana. O melhor teste de diagnóstico é a ressonância magnética, que mostra um aumento da luminosidade das meninges. Uma punção lombar para remover o líquido cefalorraquidiano para estudo citológico pode ser definitiva, mas é geralmente positiva em apenas um terço dos casos. Neste caso, o estudo do fluido cerebrospinal mostrou a presença de células tumorais.
Diagnóstico final: Carcinomatose meníngea com metástases cerebelares e hipertensão intracraniana.
Bibliografia
Metástase leptomeníngea do cancro sistémico: revisão e
actualização sobre a gestão. Nancy Wang, M.D.1, Mia S. Bertalan, B.A.1,2, Priscilla K. Brastianos, M.D. Cancer. 2018 Janeiro 01; 124(1): 21-35. doi:10.1002/cncr.30911
Pode ler uma análise da carcinomatose meníngea: aqui
Autor: Dr. Lorenzo Alonso
FORO OSLER
