Un curso de supervivencia para residentes y estudiantes de medicina. Capítulo Dos. ¿Cómo puedo empezar a practicar en Medicina?
ADVERTENCIA: Estas recomendaciones son la opinión personal del autor. En la literatura médica hay muy buenos textos clásicos que detallan estos principios. Todos los comentarios y sugerencias son bienvenidos.
CAPÍTULO DOS
Estoy aquí, frente al paciente. ¿Qué debo hacer?
El médico es un profesional cualificado para atender a una persona con un problema de salud, para identificar la causa a través de un proceso de razonamiento con la ayuda de herramientas de diagnóstico, de forma segura, precisa y compasiva.
El primer paso en este proceso ha sido siempre obtener una información correcta del paciente y de la familia. Este es un momento importante y clave en el proceso clínico, ya que existen múltiples oportunidades de llegar a una conclusión errónea bajo la influencia de un sesgo cognitivo que introduce una distorsión en la representación final del problema del paciente (ver una lista de sesgos cognitivos en Medicina aquí.
Escenarios clínicos prácticos
Un médico residente puede desarrollar su trabajo en tres escenarios básicos (sin mencionar pediatría y ginecología):
- Área de urgencias
Este es un lugar con mucha presión para un médico, ya que las decisiones tienen que ser implementadas a contrarreloj con incertidumbre.
Me gustaría dar algunas recomendaciones para abordar la práctica clínica en este difícil entorno:
.Aún con la falta de tiempo que tiene un médico en este área, debe establecer un juicio clínico y un diagnóstico diferencial.
. Hay que intentar seleccionar un signo o síntoma clave y pensar en términos de síndrome/s.
.En urgencias recomiendo dos acciones: seguir la «estrategia del peor escenario» , es decir, hay que pensar en procesos graves en relación con el área anatómica. A continuación se expone una lista resumida de algunos de estos procesos:
. En segundo lugar, hay que pensar en las enfermedades más probables asociadas al signo o síntoma referido por el paciente.
. Como último paso, detenerse un minuto y pensar «qué otra cosa podría ser».
Un aspecto práctico es comentar el caso con los colegas incluso durante la hora de la comida.
Recomiendo elaborar una lista de situaciones clínicas que puedes ver en urgencias, con una presentación sutil, pero con muy mal pronóstico, y que si no se detectan a tiempo pueden ser deletéreas para el paciente. Se trata de la «presentación atípica» de casos comunes, por ejemplo una apendicitis retrocecal, un infarto de miocardio en una mujer, trastornos metabólicos, embolia pulmonar, sepsis en una persona mayor. Si entrenas a tu cerebro para que piense en la posibilidad de un encuentro con una de estas situaciones, quizás puedas detectarlas a tiempo. Mantén siempre en tu cerebro la posibilidad de una sepsis ante una hipotensión o alteración de la conciencia.
2. Centro de salud: Clínica de Medicina General (GP)
La principal característica del diagnóstico en Medicina General es la necesidad de detectar un caso grave o urgente dentro de un grupo de pacientes con síntomas similares, pero con un proceso no grave. No es una tarea fácil, pero me gustaría recomendar algunas estrategias:
.Incluso en el entorno abarrotado de una clínica de medicina general, intenta seleccionar los casos que crees que tienen algunos detalles clínicos que los hacen dignos de ser discutidos más tarde.
. Si no te sientes cómodo con tu primera decisión, dale una segunda oportunidad y fija una segunda visita con el paciente.
. Aconseje al paciente sobre los signos o síntomas de alarma para pedir una segunda visita o cuándo debe acudir al hospital.
. Si pide una cita con un especialista para que estudie al paciente, asegúrese de que el tiempo de demora no sea excesivo con respecto al problema presentado.
. Rompa las reglas: utilice el teléfono para comunicarse con el paciente si tiene un mensaje importante, sin esperar hasta una visita «formal».
3. Trabajar en el hospital
La práctica clínica en un hospital combina situaciones similares a los dos escenarios anteriores. Aquí, tienes tiempo para estudiar las condiciones clínicas del paciente, y tus decisiones médicas pueden aplicarse con menos incertidumbre. Hay algunos aspectos particulares de este entorno que hay que tener en cuenta:
. Dentro de un hospital, en una sala, hay múltiples microsistemas que interactúan entre sí, y la posibilidad de un error aumenta significativamente.
. El paso más importante al trabajar con pacientes en una sala es establecer un diagnóstico diferencial, algo que siempre se puede adaptar cuando se consigue nueva información clínica.
. Otra recomendación importante, en mi opinión, es preguntar a los pacientes todos los días sobre el funcionamiento normal de sus órganos. Además, hay que tener la disciplina de examinar cada día la cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen y las piernas. Con esta actitud descubrirás datos importantes que podrías pasar por alto en un primer examen u observar los cambios en lesiones o signos previos.
.Necesitas una mente fuerte: cuando veas que la evolución clínica o los datos no encajan con el diagnóstico establecido por otro colega, debes parar y volver a empezar en tu proceso de razonamiento.
Autor: Dr. Lorenzo Alonso. Oncología Médica. FORO OSLER
Profesor de Medicina. Málaga. España. 2021
