Tengo un Linfoma no-Hodgkin: un reto para el proceso de razonamiento clínico

Los tres deseables pasos en el proceso clínico

El mejor escenario posible para el diagnóstico médico sigue tres pasos, el primero es el propio razonamiento clínico, el segundo el momento de pedir una analítica o prueba de imagen, y el tercero y final la obtención de una muestra para diagnóstico histológico.

Expondremos el caso de un paciente con un diagnóstico de Linfoma no Hodgkin.

Caso clínico

Primer paso

Un paciente de 50 años tenía un diagnóstico de recaída abdominal de un Linfoma no Hodgkin.  Refería incontinencia urinaria y estreñimiento pertinaz.  En la exploración física la auscultación cardiopulmonar era normal . Los ruidos peristálticos abdominales estaban disminuídos.  Ambas piernas estaban edematizadas  y presentaba fuerza disminuída en ellas.  La exploración neurológica mostraba una pérdida de sensibilidad en la cara interna de ambos muslos.

¿Cuál sería su diagnóstico diferencial en este momento?

Segundo paso

El paciente estaba tan débil que no era posible evaluar su capacidad para caminar. Podía mover las piernas en la cama, pero no tenía fuerzas.  Tratando de descartar una compresión medular o una infiltración del Sistema Nervioso Central, se pidió una Resonancia Magnética Nuclear.

Magnetic Nuclear Resonance (MNR)

 En la Resonancia se observaba un depósito anormal de contraste en las raíces lumbares, sugestivo de infiltración de dichos nervios. Había imágenes vertebrales que podrían ser compatibles con hemangiomas.  No se demostró compresión medular.

Tercer paso

La siguiente cuestión sería: ¿Podemos obtener una muestra histológica para confirmar las presunciones de la clínica y de las pruebas diagnósticas? Decidimos realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo. El análisis del líquido mostró la presencia de células malignas de Linfoma no Hodgkin.

Comentarios

Los Linfomas no Hodgkin son un conjunto de procesos con diferentes cuadros clínicos. Los nuevos estudios moleculares han ayudado a diferenciar diferentes entidades clínicas con diferente comportamiento e incluso con tratamientos específicos.  En el caso que presentamos aquí, el diagnóstico histológico fué de linfoma no Hodgkin doble-hit (1). El linfoma doble-hit es uno de los subtipos de linfoma difuso más agresivo y se caracteriza por un reagrupamiento que afecta a los genes MYC, BCL2 y/o BCL6.

Ejercicio de razonamiento clínico

 

Si un médico no es especialista en el diagnóstico y tratamiento de linfomas, incluso si se trata de un oncólogo médico, puede perderse información importante. Un médico, cualquiera sea su especialidad, conoce la patología de los Linfomas no Hodgkin, pero no puede abarcar los detalles de entidades particulares.  El linfoma doble-hit fué definido hace cinco años y conocemos su agresividad, la tendencia a la afectación digestiva y la mayor propensión a infiltrar el Sistema Nervioso Central.

Hay varias implicaciones para un correcto proceso de razonamiento clínico en esta situación:

  • Si no eres familiar con una entidad clínica nueva, trata de aprender los detalles específicos del tema. En este caso el conocer las características de este linfoma concreto podría haber sido de gran ayuda para decidir durante la evaluación clínica.
  • Cuando un especialista decide un tratamiento y el médico que debe atender al paciente es más generalista, es necesario una comunicación completa y detallada.

Autor: Lorenzo Alonso

FORO  OSLER

Bibliografía
  1. Taha Al-Juhaishi, John Mckay, Ariel Sindel & Victor Yazbeck (2020):
    Perspectives on chemotherapy for the
    management of double-hit lymphoma, Expert Opinion on
    Pharmacotherapy, DOI: 10.1080/14656566.2020.1727445
    To link to this article: https://doi.org/10.1080/14656566.2020.1727445

 

 

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