Sesgo Cognitivo. Infección del tracto urinario superior ¿Cajón de sastre?

Diagnóstico: una cuestión de mil miradas

Descripción del caso
Paciente de 81 años, pluripatológica (Insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, lumbalgia crónica secundaria a estenosis del canal medular) y polimedicada (digoxina, acenocumarol, furosemida,metamizol, omeprazol, enalapril y buprenorfina transdérmica entre otros fármacos. (Tomaba hasta 20).
Consulta por presentar desde hace 2 días tos productiva y fiebre de hasta 40ºC.
Exploración Física: Buen estado general, aunque se muestra angustiada por la fiebre, ya que según refiere “nunca ha tenido fiebre hasta ahora”. Auscultación pulmonar con estertores. Se pauta tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico.
A las 48 horas, persistiendo todavía la fiebre y el cuadro respiratorio, además se añade, dificultad para la emisión de orina, por lo que acude a urgencias. Se realizó sondaje vesical obteniéndose 500 ml de orina clara. Queda ingresada en observación.
Entre las Pruebas Complementarias realizadas destaca:
Leucocitosis. PCR elevada.
Gasometría arterial basal: hipoxemia,
Bacteriuria en orina.
Rx tórax : sin infiltrados ni derrame pleural.

Evolución
A las 24 horas del ingreso, la paciente se encuentra afebril con mejoría respiratoria y resoluciòn simultánea de la retención de orina .
Diagnóstico al alta
Es dada de alta con el diagnóstico de:
1)Retención urinaria aguda (RAO) secundaria a infección del tracto urinario (ITU).
2) Bronquitis aguda con hipoxemia e insuficiencia cardíaca leve.

Análisis del caso

Dado que la Retención Aguda de Orina (RAO) en mujeres es una entidad poco frecuente, decidimos indagar otra etiología.
Causas de RAO: obstructiva, farmacológica, inflamatoria/infecciosa y neurológica.
El cuadro fue brusco sin síndrome miccional previo ni hematuria. Apareció en el contexto de una infección respiratoria febril. La paciente anteriormente había tenido infección del tracto urinario superior, pero nunca acompañadas de retención urinaria. Por tanto, mediante anamnesis y exploración, se descartó: obstrucción (masas pélvicas, estreñimiento y prolapsos), causas infecciosas/inflamatorias distinta de cistitis (uretritis, vulvovaginitis) y causas neurológica (no presentaba alteraciones sensitivo/motoras).
Nos faltaba excluir el origen farmacológico. Revisamos su medicación: usaba buprenorfina transdérmica, en cuya ficha técnica sí aparece descrito como efecto secundario poco frecuente la RAO. También se recoge como advertencia: “La fiebre puede incrementar la permeabilidad de la piel. En dicha situación las concentraciones séricas de buprenorfina pueden aumentar. Por tanto, debe prestarse atención a la posibles reacciones opioides en pacientes febriles”.
Siendo esto de especial importancia ya que la paciente presentó fiebre alta durante 4 días, en el curso de la infección respiratoria.

Conclusiones

Los efectos secundarios de los fármacos no siempre son fáciles de reconocer pero hay que tenerlos en cuenta a la hora de plantearse los diagnósticos diferenciales, sobre todo en ancianos frágiles y polimedicados.
En este caso concreto, se usó el sesgo cognitivo de ”Parar la búsqueda”, es decir, al encontrar una anomalía (bacteriuria) en la orina se dejaron de investigar posibles diagnósticos alternativos.

Enseñanza del caso. Medidas para mejorar

En caso de fiebre alta mantenida sería recomendable cambiar el opioide transdérmico a vía oral o subcutánea, permitiendo así el mejor control de la dosis. En caso contrario, se debe vigilar estrechamente la aparición de efectos adversos.

Autora: Dra. Marta Castelo Jurado. Medicina de Familia. Madrid

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