Razonamiento clínico: un paciente puede tener tantos diagnósticos como le plazca
Queremos desarrollar aquí un escenario clínico real con un paciente, mostrando los aspectos cognitivos y sistémicos implicados en la práctica clínica, con los posibles errores en el proceso de diagnóstico.
Objetivos
En el siguiente caso clínico queremos resaltar la importancia del contexto clínico para llegar a un diagnóstico, en el sentido de una mayor precisión cuando un profesional médico trabaja en un entorno directamente asociado a su especialidad.
Caso clínico
Hombre de 45 años con los siguientes diagnósticos previos:
El paciente fue ingresado en el hospital para iniciar un tratamiento de la infección por clostridiodes con Vancomicina. Fue mejorando la primera semana, sin diarrea ni fiebre, pero manteniendo su insuficiencia respiratoria basal asociada a la fibrosis pulmonar.
A continuación mostramos la primera radiografía:
Evolución clínica
Diez días después de su estancia en el hospital, el paciente comenzó con una febrícula y un aumento de la disnea y la expectoración. El propio paciente refería que este problema respiratorio era el mismo de siempre, diciendo que esta situación era habitual en su casa, con algunos periodos de mejora y deterioro del nivel de saturación de oxígeno. No hubo un cambio importante en la auscultación pulmonar y el médico a cargo del paciente mantuvo el mismo tratamiento, parcialmente influenciado por la opinión del paciente.
Comentario explicativo: la opinión del paciente sobre su situación puede predisponer al médico a comportarse de forma más o menos activa en el sentido de las indicaciones de nuevas pruebas. En este caso el médico decidió considerar la opinión del paciente y mantener la misma actitud.
Evolución
Durante el fin de semana, en su decimo día de estancia en el hospital, el paciente comenzó con dolor de garganta y con una mayor insuficiencia respiratoria. Otro médico que lo atendio de urgencia el fin de semana, y que habitualmente trabaja en el área de COVID, decidió pedir otra radiografía, pensando en la posibilidad de una infección por COVID.
A continuación mostraremos esta nueva radiografía:
Comentario explicativo: La capacidad de un médico para reconocer un diagnóstico está muy influida por el contexto en el que trabaja normalmente. En este caso, un médico de Medicina Interna, que trabaja en un entorno COVID, fue capaz de pensar rápidamente en este diagnóstico, y de aplicar los pasos adecuados para atender al paciente.
Diagnóstico final
1. Colitis infecciosa, Clostridioides difficile
2. Infección por COVID-19, con neumonía
Comentarios finales
Hay algunas conclusiones que se pueden extraer de este caso:
. Normalmente una sola enfermedad puede explicar la situación clínica de un paciente, pero en esta ocasión la presencia de varios diagnósticos dificultó el razonamiento más de lo habitual.
. La capacidad de reconocer un diagnóstico está claramente influenciada por el contexto o el entorno clínico en el que ejerce cada médico.
. Cuando en la evolución clínica de un paciente aparece un dato nuevo, el médico debe buscar otras explicaciones, y la importancia de un diagnóstico diferencial completo es un factor clave.
Autor: Dr. Lorenzo Alonso Carrión
FORO OSLER
