Razonamiento clínico como un ejercicio detectivesco: síncope, cáncer de pulmón y tratamiento con inmunoterapia
Objetivo
Queremos mostrar en este caso clínico la importancia del contexto y la existencia de algunos diagnósticos difíciles, ya sea por lo infrecuente de la afección o por la necesidad de ser especialista en el tema. Desde este punto de vista, si un médico no diagnostica una entidad clínica de este tipo, podría considerarse un error de diagnóstico «sin culpa», dentro de la clasificación de Graber (1). Puede que no conozca la causa del problema, pero siempre puede considerar hacer un diagnóstico sindrómico.
Caso clínico
Una mujer de 62 años tuvo un diagnóstico de cáncer escamoso de pulmón dos años antes del presente evento clínico, recibiendo un tratamiento con quimioterapia e inmunoterapia, pero un año después desarrolló metástasis óseas en la cadera derecha y fue tratada con radioterapia pélvica. Hace nueve meses el tumor se extendió a los ganglios linfáticos del mediastino y región cervical, iniciándose un nuevo tratamiento con inmunoterapia. La paciente tomaba regularmente en su domicilio levotiroxina por una tiroiditis autoinmune previa, un antidepresivo, paracetamol y, en los últimos cinco días, prednisona, 30 mg. diarios.
Evolución clínica
Un día, en una visita programada, la paciente sufrió súbitamente una pérdida de conciencia, con relajación de esfínteres, pero no disnea, síntomas vegetativos ni movimientos anormales, con recuperación completa a los tres minutos. Su presión arterial sistólica era de 90 mm/Hg. La paciente se recuperó totalmente del suceso, tras un breve periodo de desorientación.
En la anamnesis posterior al evento agudo, dijo que se sentía débil y con náuseas dos semanas antes, y con algunos episodios de dolor de cabeza en los últimos dos días.
El TAC no mostró ni infarto ni hemorragia, ni metástasis intracraneales.
El análisis de sangre obtenido en la situación aguda no mostró anomalías hematológicas, con una función renal normal y valores normales de sodio, potasio y calcio. La saturación de oxígeno con aire ambiente era del 97%.
PREGUNTA
Con la información clínica introducida hasta ahora, los dos escenarios más plausibles son:
- Hipofisitis
- Insuficiencia adrenal
Si tiene alguna consideración, envíela por favor al siguiente correo: xaalcarr@gmail.com
A continuación, basado en las premisas diagnósticas establecidas previamente, permítanos pedirle que participe en el siguiente juego clínico:
Si quiere conocer la combinación correcta haga click aquí
Diagnóstico final
Datos de laboratorio de la paciente
Bibliografía
- Mark L. Graber, et al. Diagnostic Error in Internal Medicine. Arch Intern Med 2005; 165: 1493-1499
Autor: Dr. Lorenzo Alonso Carrión. FORO OSLER
