El proceso de diagnóstico y Hamelin
La historia del flautista de Hamelin es bastante conocida. El rey contrató los servicios de un flautista para librar al pueblo de los ratones, pero cuando el flautista fue a cobrar su trabajo no recibió su pago porque el rey había mantenido a un ratón en una jaula.
Esta historia sirve para preguntarnos ¿hasta cuando o cuanto deben extenderse las exploraciones en un proceso de diagnóstico? ¿Debemos realizar siempre broncoscopia en una neoplasia de origen no determinado? ¿Debemos hacer siempre gastroscopia en todos los tumores abdominales? ¿Debemos realizar un PET en todas las neoplasias? ¿Debemos realizar coronariografía en todos los dolores torácicos? ¿Es obligado un angioTAC en casos de disnea súbita para descartar un tromboembolismo pulmonar?
Todas estas situaciones y bastantes más pueden presentarse en la clínica diaria y dan lugar a reclamaciones de todo tipo sobre todo si el resultado clínico no es favorable. Además, normalmente, los análisis de estas situaciones suelen realizarse de forma retrospectiva, como una foto detenida en el tiempo en la que no se contemplan las decisiones clínicas del momento influídas por el estado clínico del paciente. Si lo comparamos con un río, el análisis retrospectivo sería aquel que realizamos en la desembocadura, en la que poco hay ya de las aguas rápidas y turbulentas de su curso alto. Y si además judicializamos situaciones clínicas en las que la actuación médica ha sido acorde al conocimiento del momento o de los protocolos establecidos, aún siempre puede encontrarse un ratoncito escondido, una actuación terapéutica no establecida como estándar o un procedimiento sin una interpretación confirmada. ¿Qué hacer cuando un nuevo procedimiento terapéutico parece mejorar la precisión diagnóstica pero necesita tiempo y dinero para su implantación? Un ejemplo muy reciente es una publicación en “The Lancet ” (1) ,en la que se compara la resonancia nuclear magnética multiparamétrica con la biopsia transrectal guiada por ecografía. La resonancia demuestra una sensibilidad del 97% y ayuda a evitar biopsias, a reducir el sobrediagnóstico y a una mejor detección de los tumores de alto riesgo , como los situados en la zona anterior de la próstata.
La relación médico-paciente-familia debe estar basada en la confianza, con un alto grado de información y comunicación, asegurando el profesional al paciente que todas las medidas y pruebas necesarias van a realizarse para su mejor atención, según el conocimiento científico presente, asumiendo que cada nuevo conocimiento que sugiere una mejora diagnóstica y /o terapéutica requiere de un proceso de validación en el tiempo. Si no es así, siempre tendremos la posibilidad de que el paciente o sus asesores nos enseñen un ratoncito escondido, o sea un proceso aún no validado, y comprometa todo el proceso empático y diagnóstico-terapéutico.
(1) Hashim U Ahmed*, Ahmed El-Shater Bosaily*, Louise C Brown*, Rhian Gabe, Richard Kaplan, Mahesh K Parmar, Yolanda Collaco-Moraes, Katie Ward, Richard G Hindley, Alex Freeman, Alex P Kirkham, Robert Oldroyd, Chris Parker, Mark Emberton, and the PROMIS study group† .The Lancet 2017; 389:815
