Perforación de Vejiga Urinaria: una complicación poco frecuente para un ejercicio de razonamiento clínico
Una perforación de vejiga urinaria no es frecuente , pero nos permite hacer un ejercicio de razonamiento clínico. Podemos introducirnos de alguna forma dentro del cerebro del médico.
Resumen del caso
Juan comenzó con escalofríos y fiebre y sensación de malestar. Acudió a urgencias y estando allí su estado general se deterioró, con hipotensión y obnubilación, necesitando medicación inotrópica. El paciente era portador de dos catéteres doble J por obstrucción previa de las vías urinarias durante la radioterapia por cáncer de recto. El urólogo comprobó que no eran permeables. Realizó una cistoscopia pero no pudo ver la salida de los uréteres, aunque si observó la emisión de material purulento a través de uretra.
Evolución
El paciente evolucionó bien con tratamiento antibiótico. Hubo que colocar un catéter de nefrostomía bilateral y también una sonda vesical, ya que cuando ésta se retiraba la función renal empeoraba.
Razonamiento clínico
El médico consideró que el paciente había tenido un cuadro séptico grave, y estaba claro que había un foco de infección con pus que se veía a través de la vejiga, pero ¿cómo colocar cada hallazgo en su sitio? ¿De dónde procedía la colección purulenta vista en cistoscopia?
Entrando en el cerebro del médico
Estaba claro que el paciente había tenido un cuadro séptico con origen en el área vesical o tercio distal de uréteres. La etiología podría estar en relación con los catéteres, pero también, con una alta probabilidad , con toxicidad de la radioterapia que podría haber originado una fibrosis ya que en el TAC se observaba un engrosamiento apreciable de la pared vesical, que podría haber dado lugar a una zona de necrosis con fistulización, como se observa en la imagen.
Conclusión
La mayoría de las veces el médico no tiene una seguridad para explicar un cuadro clínico. Utilizará sus conocimientos anatómicos y fisiopatológicos como estrategia inicial. Posiblemente intentará recordar algún cuadro clínico similar que haya encontrado en su práctica.
La mente del médico no suele acertar en su totalidad, pero si su mente es inquisitiva y sigue estrategias basadas en la anatomía o fisiopatología, utiliza el sentido común y descarta cuadros graves, posiblemente su intuición clínica lo llevará a un buen resultado para su paciente.
