Pensar en el peor escenario es seguro, pero a veces lo contrario tambien puede ser cierto
Objetivo
En esta situación clínica queremos resaltar la importancia de un adecuado diagnóstico diferencial en la atención de un paciente, incluyendo todas las posibilidades que pueden explicar los síntomas del mismo.
Caso clínico
Una mujer de 62 años estaba diagnosticada de un cáncer de riñón con metástasis óseas. Estaba recibiendo tratamiento para su enfermedad en el último año, pero, tras una cierta mejoría general, tuvo que acudir al hospital debido a una imposibilidad para caminar, con un fuerte dolor en la espalda irradiado a ambas piernas, más intenso en la pierna izquierda.
El médico responsable de la paciente quiso descartar la presencia de una compresión medular. Solicitó una Resonancia de la columna dorsal y lumbar porque su nivel de sospecha era muy alto para ello, después de que la paciente refiriera un fuerte dolor en la espalda, una pérdida de fuerza para mover las piernas y un nivel sensitivo dudoso correspondiente al metámero T12.
Evolución clínica
El dolor mejoró tras un tratamiento con morfina oral, pero la paciente no era capaz de caminar correctamente. El informe de la Resonancia mostró la presencia de metástasis vertebrales, pero sin compresión medular. Entonces, el médico decidió pedir una radiografía simple del fémur y de la cadera, y la imagen se muestra aquí:
Comentario final
La estrategia de pensar en el «peor escenario» es útil para descartar problemas clínicos urgentes y graves. Esta forma de razonar en la práctica clínica es una manera de incluir en el diagnóstico diferencial algunas enfermedades que pueden poner en peligro la vida del paciente, pero esta estrategia debe ir acompañada de una revisión completa de la anatomía y fisiopatología.
Autor: Dr. Lorenzo Alonso Carrión
FORO OSLER
De todas maneras creo que fue correcto la actitud del médico de solicitar una RMN rápidamente, dado el riesgo de lesión neurológica irreversible de no ser rápidamente tratada una compresión medular. Sobre todo en el contexto de cáncer de riñón diseminado, que es un proveedor prevalente de compresiones medulares neoplásicas. A veces no existe compresión del canal vertebral sino que el tumor puede avanzar sobre los neuroforámenes con lo cual siempre hay que considerar el estudio de estas regiones con secuencias contrastadas ad hoc.
Totalmente de acuerdo. Pero es curioso que he observado a veces que los residentes olvidan el valor de una radiografía simple de hueso, que muchas veces da la información definitiva. Pensar en la compresión siempre, pero también intuición para observar y preguntar donde es el dolor más intenso.