Amputación:alerta roja
Hay situaciones que pueden parecer imposibles, pero según el modelo de Reason, las condiciones latentes pueden alinearse y el problema aparece. Esta es una historia increíble pero real. Un varón de 62 años estaba pendiente de intervención de una hernia inguinal.
Dos semanas antes de la intervención recibió la notificación para la cirugía. Abrió el sobre y leyó: D. José García. Fecha de intervención: 1 de marzo. Intervención: amputación bilateral de tercio distal de ambas extremidades inferiores. El paciente quedó asombrado y tuvo que reclamar a la entidad sanitaria.
ANÁLISIS: En este caso existió un error administrativo que podría haber dado lugar a un error médico si no se realiza un checklist adecuado. Pero además, en cualquier caso, una amputación tiene tal entidad aunque el paciente fuera el correcto, que requiere unas señales de alerta obligatorias.
COMENTARIO: Una amputación quirúrgica es una actuación de alto riesgo en cirugía, no sólo por el impacto físico y psicológico, sino por la alta posibilidad de error que subyace. Por eso es una actuación que requiere un alto nivel de alerta y un procedimiento de checklist exhaustivo y de calidad. El papel del médico y de enfermería es crucial, primero para identificar al paciente, segundo en la comprobación del procedimiento a realizar y en la explicación al mismo al paciente. No está de más un segundo chequeo para confirmar todos los detalles. Y por supuesto: la escritura de la palabra “Amputación” no debería ser un simple procedimiento administrativo, sino siempre un acto médico.
