Lo que no sabemos es más de lo que sabemos. Aprender el nuevo entorno clínico de los nuevos fármacos
Objetivo
Los conocimientos que se transmiten a los estudiantes de medicina en las facultades se exponen en términos «positivos», describiendo un montón de enfermedades con una clara constelación de signos y síntomas, pero la práctica clínica es más un ejercicio de desentrañamiento y exclusión que de afirmación.
Fiebre, un signo con múltiples caras
Un hombre de 62 años tenía un diagnóstico de cáncer de riñón con metástasis pulmonares. Estaba recibiendo tratamiento con Nivolumab, un fármaco dirigido a aumentar la respuesta inmunitaria contra el tumor.
Comenzó de forma aguda con fiebre alta (38,5 centígrados), sin síntomas respiratorios, digestivos ni urinarios. Había tenido dos episodios previos en los últimos tres meses con fiebre, aumento de las enzimas hepáticas, leve aumento del valor de bilirrubina directa y tiempo de protrombina prolongado, recuperándose totalmente con corticoides y antibióticos.
El examen físico actual mostró una paciente con fiebre, letargia y presión arterial baja (PA 90/50 cm).
Laboratorio: El análisis de sangre mostró leucopenia (1100 mm3) y trombocitopenia (45.000 mcL), con un aumento del valor de PCR (146 mg/l, valor normal inferior a 4 mg/l) y del nivel de procalcitonina (6 ng/ml, rango normal inferior a 0,5 ng/ml). Las enzimas hepáticas estaban tres veces por encima de su valor normal, un tiempo de protrombina del 60% y un valor de bilirrubina directa en el límite superior de un rango normal (1,5 mg).
Dos hemocultivos fueron positivos para una bacteria Gram+ (Mycrococcus luteus).
Una ecografía hepática y una TAC abdominal mostraron un aumento del tamaño del hígado y el bazo, con una presión portal venosa elevada, y colestasis intrahepática, pero sin metástasis.
Informe resumido
Presentamos el caso clínico de un varón de mediana edad, con diagnóstico de cáncer renal metastásico a pulmón, tratado con un agente inmunoestimulante, con fiebre, hemocultivo positivo, datos analíticos de «inflamación»(elevación de Proteína C Reactiva, procalcitonina) y datos de daño hepático con valor elevado de transaminasas y esplenomegalia.
Pregunta 1
Queremos que selecciones una de las tres vías posibles, pero te vamos a ayudar a acotar las posibilidades:
1)Sepsis con bacteriemia y daño hepático, entonces tratar con antibióticos
2)Toxicidad hepática (hepatitis autoinmune) asociada a Nivolumab, entonces tratar con corticoides
3)Sepsis más hepatitis autoinmune
Te vamos a dar la opción de una cuarta posibilidad, después de que leas este artículo: aquí Variante del Síndrome de Stauffer con Ictericia Colestásica A Case Report
Pregunta 2
¿Puedes encontrar un dato clave para diferenciar entre un Síndrome de Stauffer y una posible hepatitis autoinmune?
Autor: Dr. Lorenzo Alonso Carrión. Oncología Médica
FORO OSLER
