Factores asociados con un error de diagnóstico: una narrativa de un caso clínico
Objetivo
Describir algunos factores relacionados con la resolución de un caso de error diagnóstico que permaneció sin diagnosticar durante más de seis meses. Aunque la comparación o la explicación en torno a este caso clínico no pueden generalizarse ni aplicarse a otras situaciones, algunos de los factores aquí descritos se dan con bastante frecuencia en distintos entornos.
Caso clínico
Un hombre de 37 años, sano y sin hábitos tóxicos, comenzó a sufrir un fuerte dolor de cabeza unilateral en las regiones temporal y parietal derechas del cráneo. El dolor era muy intenso, duraba varios minutos, no iba acompañado de fiebre ni vómitos, y remitía progresivamente con un analgésico; sin embargo, el síntoma reaparecía de forma episódica, al menos una vez al mes durante un periodo de seis meses.
Evolución clínica
El paciente residía en Alemania en aquel momento y solicitó un diagnóstico en varias visitas a su médico privado. Se le diagnosticó migraña y comenzó un tratamiento sin que se produjera ninguna mejoría. Tuvo que dejar su trabajo debido al dolor.
Se desplazó a España, donde había nacido, y en una ocasión acudió al servicio de urgencias debido al dolor. El médico responsable, tras una evaluación y una exploración física, solicitó una tomografía computarizada del cráneo. Anotó el número de visitas que hizo el paciente en Alemania y la ausencia de una imagen cerebral, probablemente porque el médico de allí nunca había barajado un diagnóstico grave o porque quería ahorrarse pruebas diagnósticas.
La tomografía computarizada mostró un cuadro compatible con una trombosis venosa craneal en el lado derecho del cerebro, lo cual se confirmó tras una resonancia magnética nuclear.
Análisis
Podemos clasificar la situación como un error de diagnóstico relacionado con un retraso en el mismo. Intentaremos examinar algunos puntos clave que podrían estar asociados a este error de diagnóstico.
-Diagnóstico poco frecuente: una trombosis venosa craneal es un diagnóstico muy poco frecuente en un paciente sano, sin problemas de coagulación.
-Escasez de síntomas: el dolor de cabeza es el síntoma más frecuente asociado a múltiples diagnósticos intracraneales, y el diagnóstico resulta aún más difícil cuando no se presentan otros signos o síntomas.
-Sistema privado o público: este es un aspecto controvertido del diagnóstico médico. Está claro que, en general, la práctica médica privada está más relacionada con el beneficio económico, lo que, en ocasiones, puede dar lugar a una situación en la que el profesional se muestre «sesgado» a solicitar una prueba. Se trata únicamente de una posibilidad sin confirmar.
-Número de visitas: se ha establecido que el número de visitas por un mismo problema clínico es un factor determinante del retraso en el diagnóstico (1), principalmente en el cáncer. Sin embargo, para reconocer este factor, el profesional sanitario debe ser realmente consciente de esta situación, preguntando de forma activa durante la anamnesis o examinando detalladamente la historia clínica. Esta variable concreta puede detectarse fácilmente mediante la inteligencia artificial.
Bibliografía
1) Whitfield E, et al. Br J Gen Prac 2023; 73(734); e702-e709 haz click aquí
Autor
Dr. Lorenzo Alonso Carrión
FORO OSLER
La cefalea es una de los motivos de consulta más prevalentes en la consulta clínica. Con 50 años de ejercer la medicina como clínico, he vivido la época en donde no disponíamos de imágenes tan costo efectivas como la TC y la RMN. Como experiencia personal si es que vale, he concluido que todo dolor de cabeza de cierta entidad, sea esta por su intensidad (como en este caso), o sus características, o que simplemente motive una consulta médica en más de una ocasión, amerita una imagen. Excepto indicaciones puntuales que se desprendan de la historia, y que puedan ameritar otra modalidad de estudio, en general una TC sin contraste, se puede decir que está indicada en algún momento de la evolución. Aun si la clínica de migraña como en este caso, pueda ser clásica. Con esto no quiero decir que toda cefalea que consulta debe salir de la consulta con una orden de TC en su bolsillo. Obviamente estamos hablando como dije antes, de una cefalea con entidad, por intensidad, por cronicidad, o porque movilicen al paciente a consultar, aun, sin las llamadas “red flags”. Por supuesto que esto tiene matices; no es lo mismo una cefalea tensional que el paciente refiere dentro de un contexto de otros síntomas y no es la causa principal de la consulta, al paciente que consulta en más de una ocasión por el síntoma cefalea. Seguramente este es un tema que puede generar mucha controversia por la probabilidad de que alguno argumente una sobrecarga en los costos al sistema de salud siendo la cefalea un síntoma tan prevalente, pero también es cierto que hoy en día, la disponibilidad de los estudios, el abaratamiento de los costos de los mismos, hacen que no sea descabellada la postura. Existen, asimismo, razones médico legales que hacen que solicitarlos, nos den también una tranquilidad de no llevarnos por delante alguna patología orgánica que explique la cefalea. Y de esto, con 50 años de médico como dije antes, tendría una centena de casos para ilustrar, pero no considero que las experiencias personales, menos aún en la era de la medicina basada en evidencia y de la IA, deban ser relatadas. Sin embargo, estoy convencido de que ellas, contribuyen a nuestro propio criterio médico, cada vez menos atendido y valorado.
Muchas Gracias Dr. Juan Pedro Macaluso. Ante todo la reincidencia en la consulta por el mismo motivo hace cuasi obligada la prueba de imagen, más como bien dice, con el abaratamiento de las pruebas radiológicas en nuestros días y la repercusión legal de un retraso diagnóstico