«Mis piernas están muy débiles y me duele mucho la espalda»
«Mis piernas están muy débiles y me duele mucho la espalda»
Autor: Lorenzo Alonso
FORO OSLER
Resumen clínico
Un hombre de 57 años estaba diagnosticado de cáncer renal con metástasis óseas que también afectaban a las vértebras. Estaba siendo tratado con inmunoterapia con un fármaco específico. Una semana antes de acudir al hospital comenzó con dolor intenso en la espalda, dificultad para caminar y una sensación de debilidad en ambas piernas, además de problemas para orinar. No había presentado fiebre.La exploración física general fué normal. La exploración neurológica mostraba una apreciable pérdida de fuerza en extremidades inferiores, no en los brazos, con una imposibilidad para caminar o levantarse de la silla. Los reflejos osteotendinosos rotulianos estaban exacerbados. Había un claro nivel sensitivo que se extendía desde el nivel torácico medio (Dorsal 8) hasta regiones inguinales. Debido a retención urinaria se tuvo que proceder a colocar sonda vesical.
El hemograma y bioquímica eran normales. El análisis del líquido cefalorraquídeo mostró pleocitosis, con aumento de leucocitos moderado, y aumento de proteínas, pero con valores normales de glucosa.
Una radiografía simple de la columna mostraba lesiones líticas conocidas, pero no había destrucción ni aplastamientos vertebrales.
Se hizo petición de una Resonancia Magnética Nuclear.
SIMULACIÓN DE RAZONAMIENTO CLÍNICO
A) en el SERVICIO DE URGENCIAS (SU):
Probablemente si atendieramos al paciente en el SU nuestro primer pensamiento ,dados los antecedentes, sería que el cuadro clínico guarda relación con el diagnóstico de cáncer renal con metástasis óseas. Los síntomas cardinales son el intenso dolor de espalda y la pérdida de fuerza en extremidades inferiores. Utilizando la estrategia de razonamiento del «peor escenario» intentaríamos descartar una compresión medular, como la situación más urgente a considerar.
B) en ATENCIÓN PRIMARIA (AP):
Un médico de AP trabajando en un Centro de Salud, sin medios diagnósticos fácilmente accesibles como un TAC o una radiografía , está sometido a una mayor tensión. Además, el tiempo para atender a cada paciente es escaso, debido al elevado número de ellos en cada lista diaria. En este escenario es muy difícil explorar a un paciente, y sobre todo buscar detalles específicos como un nivel sensitivo o dificultad para caminar. Puede ser que lo primero en lo que piense el médico de AP sea en metástasis o en una hernia discal, pero pensando en el peor escenario nunca descartará una posible compresión medular. Para descartar ésta, se verá obligada a enviar al paciente al hospital. Lo que no dejará de hacer es comenzar un tratamiento con un analgésico y dar una nueva cita como seguimiento.
La inmunoterapia es ampliamente utilizada actualmente en el tratamiento del cáncer. Es conocido que tiene pocos pero importantes efectos secundarios , dependientes de reacción de autoinmunidad contra diferentes órganos y estructuras del organismo. Los internistas y los oncólogos médicos, trabajando conjuntamente, están habituados a detectar estos efectos secundarios que pueden imitar un amplio abanico de patologías. Por esta razón, los efectos secundarios asociados al tratamiento inmunitario, deben ser incluídos en el diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Podemos incluir tres posibilidades:
- Compresión medular
- Síndrome de Guillain-Barré
- Mielitis transversa, asociada a inmunoterapia
EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA
La Resonancia Magnética descartó una compresión medular. Durante los primeros días de estancia, los médicos no tenían claro el diagnóstico. El paciente comenzó a recibir tratamiento con prednisona, a dosis de 1 miligramo por Kilogramo de peso, con una mejoría importante en el dolor dorsal. Tras dos semanas de tratamiento el paciente podía levantarse de la silla y caminar con algo de ayuda.
DIAGNÓSTICO FINAL
.Mielitis transversa, asociada a inmunotoxicidad.
PUNTOS CLAVES DIFERENCIADORES
Hay algunos aspectos que permiten diferenciar entre las diferentes entidades planteadas. La compresión medular puede ser descartada con la Resonancia Magnética. En cuanto a las otras dos entidades, inicialmente pueden parecer similares, pero con una exploración y evolución posterior se detectan las diferencias. Por ejemplo, en el síndrome de Guillain-Barré hay generalmente un proceso «ascendente» de déficit motor, iniciándose en las extremidades inferiores y continuando hacia las superiores, lo que no ocurre en la mielitis transversa. Una descripción más completa de la mielitis transversa puede verse here
