Covid-19 ¿si o no? No hay una respuesta definitiva

A comienzos de marzo 2020 la pandemia de COVID-19 estaba muy activa en España. Durante este período estuvimos atendiendo a pacientes oncológicos ingresados , alguno de ellos con insuficiencia respiratoria relacionada con su enfermedad , pero había también algún paciente

con imágenes radiológicas pulmonares que podían ser compatibles con la infección por SARS-CoV-2 . Lo cierto es que, bien por azar o porque aumentamos el número de peticiones radiológicas, encontramos un “agrupamiento” de casos clínicos e imágenes en los que no pudimos llegar a un diagnóstico definitivo, lo cual no es inusual en Medicina en muchas ocasiones.

Caso clínico

Un paciente de 69 años estaba diagnosticado de cáncer de páncreas y diabetes que requería insulina. A los cinco dias de la última dosis de quimioterapia tuvo que acudir al hospital con fiebre y dificultad respiratoria.

En el análisis de sangre se observaban datos de insuficiencia renal con un valor de creatinina cinco veces superior a lo normal y además se detectó acidosis metabólica.

Mostramos a continuación su primera radiografía de tórax.

 

Seguimiento clínico

El paciente presentaba neutropenia en relación a quimioterapia y comenzó antibioterapia de amplio espectro (meropenem, linezolid y claritromicina).  En el resto de analítica se observaba que no se detectaba antígeno en la orina para Legionella o Neumococo, así como negatividad en sangre para gripe tipo A y virus sincitiales respiratorios.  Los hemocultivos fueron negativos. Hubo positividad para la toxina de Clostridium difficile en heces, posiblemente por utilización previa de antibiótios.

La saturación basal de oxígeno era de 89%, pero mejoraba con oxigenoterapia. El valor de láctico deshidrogenasa era normal, y el paciente no había estado tomando corticoides a largo plazo.

Exploración física: el paciente presentaba intenso trabajo respiratorio en reposo. En la auscultación pulmonar se evidenciaban roncus y crepitantes.

La reacción en cadena de polimerasa(PCR) para determinar presencia del virus SARS-CoV-2 fué negativa hasta en tres ocasiones en diferentes dias.

Evolución

Tras una semana de tratamiento, el paciente comenzó a mejorar en su estado general y respiratorio. Mantuvimos los antibióticos durante dos semanas y la función pulmonar fué mejorando día tras día.

Evolución final

El paciente pudo volver a su domicilio con una mejoría generalizada incluída la función pulmonar.

A las seis semanas de la primera consulta se realizó determinación para valorar la presencia de Inmunoglobulina M o G en relación al virus SARS-CoV-2, pero fueron negativas.

Mostramos a continuación la radiografía de tórax a su alta y el TAC correspondiente.

 

 

 

 

 

 

 

 

Comentario final

Diferentes entidades clínicas pueden compartir patrones radiológicos similares. Las características radiográficas de la enfermedad COVID-19 han sido bien establecidas, pero la cuestión es que varias otras entidades deben incluirse en el diagnóstico diferencial.  Durante el período de pico alto de pandemia de COVID-19, entre marzo y mayo, hemos observado un grupo de pacientes con alta sospecha radiológica para la infección por coronavirus, pero con resultados persistentes negativos , lo que puede relacionarse con falsos negativos o presencia de otras entidades clínicas con patrones radiológicos muy similares a COVID-19, lo cual tiene gran importancia desde el punto de vista de las decisiones clínicas.

ADDENDUM

Mostramos a continuación un segundo paciente diagnosticado de Linfoma no Hodgkin, con un rápido deterioro de su situación clínica  durante este periodo de pandemia, pero con tres determinaciones PCR negativas para SARS-CoV-2, sin respuesta clínica a antibióticos de amplio espectro o trimetoprim sulfametoxazol o terapia antifúngica.

First X-ray: shortness of breath, PCR for SARS-CoV-2 negative
A week later: PCR for SARS-CoV-2, negative
Ten days from the first image: shortness of breath, deterioration. No response to Trimethoprim sulfamethoxazol and steroids. A new PCR tes (the third one) for SARS-CoV-2 negative.
CT scan the same day that previous X-ray

 

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Autor: Lorenzo Alonso

FORO OSLER

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