Una explicación descriptiva del problema es también un Diagnóstico. Ayudando a cerrar el círculo
Introducción
El diagnóstico es el primer paso en la atención clínica de un paciente y la mayoría de las veces podemos encontrar una enfermedad concreta , pero en muchas ocasiones, una persona puede padecer un problema complejo y puede ser muy difícil dar un nombre único a la entidad clínica. Quizá no sea posible encontrar una respuesta sencilla, pero siempre es deseable una explicación adaptada a los conocimientos del paciente o de la familia. De hecho, una de las definiciones de error de diagnóstico tiene en cuenta la falta de una información adecuada al paciente y a la familia(1).
Escenario clínico
Clarisa era una mujer de 82 años que vivía con su familia. Tenía un diagnóstico de hipertensión y había presentado dos episodios de infección urinaria en los últimos cinco años. Hace tres años se fracturó el fémur derecho tras una caída y, desde entonces, su capacidad para caminar se vio claramente reducida, incluso después de una intervención quirúrgica reparadora del problema.
Durante el último año su situación mental sufrió un deterioro progresivo, con desorientación, un comportamiento agresivo en ocasiones y acabó siendo totalmente dependiente de su familia para todas las actividades.
En los últimos tres días era incapaz de tragar, con náuseas, ni siquiera le era posible beber agua, motivo por el cual su hija la llevó a Urgencias.
En la historia clínica de la paciente, el médico responsable refleja sus consideraciones clínicas: Clarisa era una mujer mayor, con un deterioro clínico importante, con una úlcera en la espalda con signos de infección. Estaba consciente, pero desconectada del entorno, y sin respuesta adecuada a órdenes sencillas. Su analítica mostraba una insuficiencia renal y el TAC una importante atrofia cerebral, con un área isquémica reciente en el lóbulo frontal derecho.
Evolución clínica
El médico responsable hizo un juicio clínico considerando que la paciente era una anciana con demencia progresiva, insuficiencia renal y una situación séptica asociada a la úlcera en la espalda. Habló con la familia en términos de iniciar una actitud paliativa, e indicó administrar líquidos intravenosos y antibióticos, pero la paciente falleció una semana después.
Si quisiéramos hacer un resumen de Clarisa podríamos decir que «era una mujer de 82 años con una demencia progresiva, probablemente de origen vascular, con un ictus subagudo, en el contexto de un deterioro general asociado a una falta de alimentación y bebida adecuadas, con una insuficiencia renal y una infección de partes blandas».
Su hija recibió toda esta información, pudo comprender la situación global, pero su primera pregunta dirigida al médico fue: «Traje a mi madre sólo porque no podía tragar, y ahora se ha muerto, no lo entiendo».
Comentario
Muy a menudo el diagnóstico no es ni un punto en el tiempo ni un nombre concreto de una enfermedad, sino un proceso complejo en el que se mezclan aspectos técnicos con emociones, dudas, ansiedad, para los pacientes y la familia. Por ello, es importante ponerse en el lugar del otro, pensando en el posible proceso mental de la otra persona, aunque la situación clínica sea clara para uno mismo como médico o enfermero. En este caso concreto, la hija probablemente necesitaba una información complementaria, una explicación adaptada a su «lógica mental » , sobre todo en relación al síntoma que para ella era el fundamental, la disfagia, intentado incluso dar explicaciones fisiológicas y anatómicas, en este caso relacionadoas con el daño cerebral progresivo y el estado metabólico. Alguna explicación es mejor que nada, y permite a la familia cerrar el círculo de razonamiento y de duelo de una manera más fácil.
(1) Improving Diagnosis in Medicine Change Package
Autor: Dr. Lorenzo Alonso
FORO OSLER
