Uma explicação descritiva do problema é também um Diagnóstico. Ajudando a fechar o círculo

Introdução

O diagnóstico é o primeiro passo no cuidado clínico de um paciente e na maioria das vezes podemos encontrar uma doença específica, mas em muitas ocasiões, uma pessoa pode sofrer de um problema complexo e pode ser muito difícil dar um nome único à entidade clínica. Pode não ser possível encontrar uma resposta simples, mas uma explicação adaptada ao conhecimento do paciente ou da família é sempre desejável. Na realidade, uma das definições de erro de diagnóstico tem em conta a falta de informação adequada ao paciente e à família (1)

Cenário clínico

Clarisa era uma mulher de 82 anos que vivia com a sua família. Teve um diagnóstico de hipertensão e tinha tido dois episódios de infecção do tracto urinário nos últimos cinco anos. Há três anos fracturou o fémur direito após uma queda e desde então a sua capacidade de andar foi claramente reduzida, mesmo após uma intervenção cirúrgica para reparar o problema.

Durante o último ano, o seu estado mental deteriorou-se progressivamente, com desorientação, comportamento por vezes agressivo e tornou-se totalmente dependente da sua família para todas as actividades.

Nos últimos três dias ela não conseguiu engolir, com náuseas, nem sequer conseguir beber água, razão pela qual a sua filha a levou para a sala de emergência.

Na história médica do paciente, o médico responsável reflecte as suas considerações clínicas: Clarisa era uma mulher idosa, com deterioração clínica significativa, com uma úlcera na parte de trás com sinais de infecção. Ela estava consciente, mas desligada do seu ambiente, e inadequadamente responsiva a comandos simples. O seu hemograma mostrou insuficiência renal e o TAC mostrou uma atrofia cerebral significativa, com uma área isquémica recente no lóbulo frontal direito.

Curso clínico

O médico assistente fez um julgamento clínico de que a paciente era uma mulher idosa com demência progressiva, insuficiência renal e uma situação séptica associada à úlcera. Falou com a família em termos de iniciar uma abordagem paliativa, e indicou fluidos intravenosos e antibióticos, mas o doente morreu uma semana mais tarde.

Se quiséssemos resumir Clarisa, poderíamos dizer que “era uma mulher de 82 anos com demência progressiva, provavelmente de origem vascular, com um AVC subagudo, no contexto de uma deterioração geral associada à falta de alimentos e bebidas adequados, com insuficiência renal e uma infecção”.

A sua filha recebeu toda esta informação, conseguiu compreender a situação geral, mas a sua primeira pergunta ao médico foi: “Trouxe a minha mãe apenas porque ela não conseguia engolir, e agora que ela morreu, não compreendo”.

Comentário

Muito frequentemente o diagnóstico não é nem um ponto no tempo nem um nome específico de uma doença, mas um processo complexo em que os aspectos técnicos se misturam com emoções, dúvidas, ansiedade, para os pacientes e família. Por conseguinte, é importante colocar-se no lugar da outra pessoa, pensando no possível processo mental da outra pessoa, mesmo que a situação clínica seja clara para si próprio como médico ou enfermeiro. Neste caso particular, a filha provavelmente precisava de informação complementar, uma explicação adaptada à sua “lógica mental”, especialmente em relação ao sintoma que para ela era o fundamental, a disfagia, chegando mesmo a tentar dar explicações fisiológicas e anatómicas, neste caso relacionadas com o dano cerebral progressivo e o estado metabólico.  Alguma explicação é melhor do que nenhuma, e permite à família fechar o círculo de raciocínio e de luto de uma forma mais fácil.

(1) Improving Diagnosis in Medicine Change Package

Autor: Dr. Lorenzo Alonso

FORO OSLER