Um inimigo latente que você tem que procurar. Sem sintomas não há diagnóstico
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 68 anos, com história de hipertensão controlada.
Diagnóstico prévio: Linfoma folicular (2013) estágio IIA, tratado com quimioterapia há três anos. Ele teve duas recaídas resgatadas com quimioterapia, apresentando uma terceira com extensão para gânglios e medula óssea.
Resumo clínico: a primeira vez que vimos o paciente, a condição geral foi afetada, com febre moderada, perda de peso e astenia. O exame físico mostrou a presença de linfonodos aumentados em vários territórios (cervical, supraclavicular, axilar, inguinal) e leve icterícia conjuntival. Uma nova biópsia de linfonodo mudou o diagnóstico histológico de um linfoma folicular original para um linfoma do manto.
Testes complementares: hemoglobina e creatinina foram normais. Transaminase de alanina: 1552; Transaminase de aspartato: 1145; Bilirrubina total: 4,6 (1,5 intervalo normal). Nível de protrombina: 52%. Sorologia: Hepatite B e hepatite C: negativa. Hepatite A: IgG positiva. Citomegalovírus (CMV): IgM e IgG positivos.
Estudos radiológicos: ultrassonografia do fígado e Doppler foram normais.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
O paciente estava alerta, mas progressivamente apresentou deterioração da consciência em relação à insuficiência hepática. Naquela época, a decisão sobre um tratamento era obrigatória.
JULGAMENTO CLÍNICO
Dentro da equipe médica, foram consideradas as seguintes possibilidades diagnósticas:
1) Toxicidade hepática relacionada a medicamentos ou ao consumo de ervas medicinais, possibilidade sugerida por um oncologista.
2) Outro médico apresentou sua opinião diretamente, sugerindo infiltração hepática por linfoma, sugerindo iniciar com a quimioterapia.
3) Uma consulta com um especialista em medicina interna revelou a alta probabilidade de ser uma infecção por CMV, após observar os níveis de IgM e IgG.
ACÇÕES REALIZADAS
O paciente iniciou o tratamento da insuficiência hepática com laxantes, enema, albumina, nutrição parenteral e fitomenadione, melhorando sua situação de consciência e estado geral, mas não o suficiente para iniciar um novo tratamento quimioterápico.
ANÁLISE DO JULGAMENTO CLÍNICO
Viés de Representacao: é provável que um médico oncologista associe uma insuficiência hepática a toxicidade farmacológica ou infiltração neoplásica, porque essa é a situação usual na maioria dos pacientes em Oncologia. Provavelmente, um médico oncologista ou hematologista também pensa na possibilidade do CMV, pois sabe que em um paciente imunocomprometido, a hepatite C o CMV podem ser reativados.
Um especialista em medicina interna geralmente trabalha com um amplo diferencial e tem visto todo o espectro de doenças infecciosas. A infecção ou reativação do CMV não é uma situação rara quando eles têm que tratar pacientes com HIV ou outras imunodeficiências.
SEM SINTOMAS não HÁ DIAGNÓSTICOS
A infecção por CMV é geralmente latente com poucos sintomas. Apenas em situações especiais, como a imunodeficiência, o vírus se espalha para diferentes partes do corpo e pode ser detectado. Uma área externa do corpo onde as consequências da infecção podem ser vistas é na área da retina, com o início da coriorretinite. A astenia é o sinal mais comum de infecção por CMV, um sintoma presente em praticamente toda a população de pacientes com câncer.
CONCLUSÕES
1 Os detalhes são muito importantes. Conhecer a importância de um alto nível de CMV IgM foi fundamental neste paciente.
- Um amplo diagnóstico diferencial aumenta a segurança do paciente.
- Trabalhar em equipe com outros especialistas médicos pode ser definitivo para chegar a uma resposta correta para o problema do paciente.
- Infecções virais são difíceis de diagnosticar se não pensarmos nelas. Eles geralmente têm poucos sintomas e, em muitos casos, esses sintomas não são específicos ou são compartilhados por muitas outras entidades patológicas.
