Raciocínio clínico: uma análise ao sangue não pode ser encomendada por si só.
Raciocínio clínico: uma análise ao sangue não pode ser encomendada por si só.
Caso clínico
Mark, um homem de 70 anos, teve um diagnóstico prévio de cancro do rim metastásico e hipertensão ligeira. Tinha acabado de terminar o tratamento do cancro há dois meses. Anteriormente estava bem, e começou a sentir-se mal com febre, desorientação, calafrios e oligoanúria. Por esta razão, teve de ir ao Departamento de Emergência (ED).O exame físico mostrou um doente com consciência debilitada, sem rigidez no pescoço. Os sons cardíacos e pulmonares eram difíceis de ouvir. O abdómen era tenro, mas sem organomegalia. Ele tinha edema generalizado sobre todo o corpo.
Os testes laboratoriais mostraram leucocitose, trombocitopenia (plaquetas: 28.000) e insuficiência renal ligeira (valor de creatinina: 2 mg). A ecocardiografia foi solicitada, mas não foi realizada.
Curso clínico
O paciente foi iniciado com antibióticos e hidratação. Uma hemocultura feita na DE foi positiva para Staphylococcus aureus, e foi iniciada uma nova combinação antibiótica de Vancomycin e Cloxacillin.
Em avaliação clínica posterior, o paciente estava mais alerta, sem febre, mas o sinal predominante era edema generalizado e dificuldade de ligação com o paciente, em parte devido a perda auditiva grave.
Comentário
O médico assistente estava preocupado com a bacteremia e monitorizou os sinais vitais, a tensão arterial, a saída de urina e a temperatura, todos correctos. Embora tudo estivesse sob aparente controlo, havia algo que continuava a preocupar o médico. Concentrou-se no estado de deterioração da consciência e no edema generalizado. A sua mente passou por várias possibilidades de diagnóstico, começando com insuficiência cardíaca, doença hepática, ou uma condição metabólica incluindo o hipotiroidismo. O médico encomendou um novo exame de sangue.
Curso clínico
O paciente permaneceu estável durante três dias. No quarto dia, ele sofreu um episódio de insuficiência respiratória aguda e recuperou com oxigénio, corticosteróides e diuréticos, com melhoria do seu estado. Nessa mesma manhã, foram obtidos os resultados da análise ao sangue. Mostraram uma hemoglobina: 9,5 g/dl, Plaquetas 68.000; Leucócitos: 10.640. Nível de protrombina: 53%. Cálcio: normal. Na: 122. Nível total de bilirrubina: 0,42, e os seguintes valores para a função tiroideia:
Comentário
A prioridade com o doente era o tratamento da bacteremia, mas agora estava presente um segundo problema importante, um hipotiroidismo agudo. O tratamento com hormonas da tiróide e esteróides foi iniciado, mas houve uma evolução clínica negativa e o doente morreu, sem um diagnóstico definitivo claro.
Comentário de raciocínio clínico
Em resumo, apresentámos o caso clínico de um paciente com bacteremia por Staphylococcus aureus de origem pouco clara. O paciente tinha um dispositivo para a administração de quimioterapia, que tinha sido utilizado durante dois meses. Esta poderia ser a origem da bacteremia, mas a cultura de sangue retirada do dispositivo era negativa.
Não conhecemos a etiologia do hipotiroidismo, mas uma possibilidade é a associação com alguns medicamentos utilizados em oncologia para tratar o cancro renal (1), ou uma metástase intracraniana.
O diagnóstico final associado ao triste resultado não é claro. A deterioração aguda pode estar associada a um problema vascular ou cardíaco.
A presença de um sinal ou sintoma, não claramente associado ao diagnóstico principal, como neste caso edema generalizado ou mioedema num doente com bacteremia, obrigou o médico a pensar num diferencial mais amplo, tentando sempre reunir todos os resultados num único diagnóstico.
O mixedema é o resultado da infiltração da pele com glicosaminoglicanos com retenção de água associada [2].
Pergunta
Qual dos seguintes sinais ou sintomas está associado ao hipotiroidismo?
Taquicardia
Febre
Diminuição da audiência
Hipercalcemia
Poliúria
Autor: Dr. Lorenzo Alonso FORO OSLER
