A substituição de um cateter biliar e do Boeing 737 Max: um exemplo de falha do sistema?

A substituição de um cateter biliar e do Boeing 737 Max: um exemplo de falha do sistema?

Caso clínico

Uma mulher de 60 anos foi diagnosticada com câncer de cólon com metástases no fígado. Durante o acompanhamento clínico, observou-se um aumento nos valores de bilirrubina e umaultrassonografia detectou uma obstrução no nível do ducto biliar comum, então uma prótese interna foi colocada para resolver a obstrução. Um ano depois, os valores de bilirrubina voltam a subir e o radiologista vascular decidiu substituir o antigo cateter por um novo.

O paciente era alérgico ao contraste iodado e teve que receber pré-medicação com corticosteroides doze horas antes do procedimento

Evolução clínica

Um anestesiologista examinou o paciente antes do procedimento e escreveu as pré-ordens ao paciente em uma folha eletrônica e informou apenas o primeiro médico assistente. A enfermagem não conhecia os detalhes da medicação antes do procedimento e também pelo menos cinco médicos diferentes compareceram ao paciente por uma semana. O primeiro médico que tratou o paciente escreveu essas advertências na folha de evolução, mas não houve transmissão oral dessas informações para o restante dos médicos, nem para o médico que finalmente cuidou do paciente permanentemente.

Além disso, quando o paciente estava finalmente recebendo a troca da prótese, uma emergência no departamento de radiologia vascular atrasou o procedimento pelo menos duas vezes.

A nomeação final para a substituição foi marcada para segunda-feira, mas não houve comunicação durante o final de semana com o médico responsável, de modo que o paciente não estava preparado e foi atrasado mais uma vez.

Análise do caso

1) Falha do procedimento: três atrasos processuais.

2) Problemas de comunicação:

– o anestesista escreveu as instruções claramente, mas apenas o primeiro médico que compareceu ao paciente as conhecia. No entanto, o último médico que tratou o paciente não tinha informações verbais sobre o assunto.

– os enfermeiros também não foram informados das condições do procedimento.

3) controle de processo:

– Ninguém estava realmente encarregado dos detalhes do processo, nem o radiologista nem o médico que cuidou do paciente.

– após cada cancelamento do processo, a lista de verificação não foi atualizada novamente.

4) Papel do paciente: o paciente conhecia a situação de alergia, mas não foi perguntado ou considerado que ela poderia falar.

Situação prática

Quem foi responsável por esta situação? Após discussão com o grupo de médicos que tratou o paciente, concluiu-se que o responsável final era aquele que tinha total responsabilidade pelo processo.

O recente acidente do Boeing 737 Max compartilha, na minha opinião, algumas coincidências com este caso clínico. O avião tem uma tendência a elevar o nariz ao subir e um software tenta controlar essa tendência, mas se o piloto não estiver familiarizado com esse fato, ele tende a realizar uma manobra errada que origina um acidente. A ação correta a ser executada foi descrita no “Manual de Instruções” do avião, mas ninguém havia treinado esses pilotos do acidente sobre essa peculiaridade.

Você encontra semelhanças com o caso clínico?

Análise gráfica

Desenvolvemos uma análise preliminar do caso usando a ferramenta “Fishbone” para analisar os erros associados ao sistema.

Medidas de melhoria

– A comunicação verbal de ações não usuais de um procedimento deve ser obrigatória, mesmo que seja escrita em formato eletrônico.

– Cada procedimento deve ser claramente descrito, e a lista de verificação atualizada toda vez que houver um evento que altere o curso normal do processo.

– favorecer a opinião do paciente e poder se expressar também contribui para uma maior segurança do processo.

Autor: Lorenzo Alonso. Foro Osler