A longa e sinuosa caminhada rumo à melhoria do diagnóstico

Introdução. Antecedentes

A prática clínica tem dois objetivos principais: um diagnóstico correto e uma decisão terapêutica adequada. Nas últimas três décadas, a melhoria dos recursos farmacêuticos tem sido impressionante, a par de uma revolução no diagnóstico baseado em imagens. No entanto, por outro lado, a teoria sobre a melhoria do diagnóstico e do raciocínio clínico continua a enfrentar um caminho difícil ao longo dos anos. Uma das

razões é a dificuldade em desvendar o complexo mecanismo que ocorre no interior do cérebro, associado ao processo de raciocínio clínico e ao julgamento clínico. Neste caminho rumo a um melhor ensino e aprendizagem do processo de raciocínio e a uma melhoria na precisão do diagnóstico, surge uma nova figura de destaque: a nova ferramenta da Inteligência Artificial (IA), um recurso computacional capaz de mudar o panorama da ciência em geral e da medicina.

Recuemos no tempo. Os pioneiros

Neste percurso, há nomes que desempenharam um papel fundamental ao procurarem realçar a importância do processo de diagnóstico e dos mecanismos envolvidos no raciocínio clínico. Autores como Jerome Kassirer (1), Ronald Epstein e Borrell-Carrió (2), Jerome Groopman (3) e Pat Croskerry (4) são profissionais médicos reconhecidos internacionalmente como especialistas nas áreas da formação médica, do raciocínio clínico, das competências clínicas e da comunicação entre médico e doente.

Embora a excelência diagnóstica seja um objetivo positivo, o «ponto de viragem» para estudar a possibilidade de melhoria teve início com o problema do erro médico. A Medicina sempre foi considerada quase uma ciência exata e os médicos como infalíveis, mas a verdade é que os médicos de todas as especialidades têm de lidar com a incerteza e com problemas complexos, e, no mundo real, os profissionais sofrem muito quando cometem um erro. Albert Wu, da Universidade John Hopkins de Baltimore, definiu o conceito de «segundas vítimas» para descrever a situação, tanto pessoal como profissional, em que um médico se vê envolvido num erro médico, e foi uma das primeiras pessoas a abordar e a definir o erro médico (5). Mas a prova definitiva da existência de eventos adversos e erros médicos na prática clínica surgiu após a publicação do artigo de Brennan, Leape e Laird, publicado em 1991 no “The New England Journal of Medicine”, mais conhecido como o “Estudo da Prática Médica de Harvard” (6), no qual se constatou que 3,7 % das admissões hospitalares apresentavam efeitos adversos, tendo em conta que os registos clínicos analisados remontavam a 1984. O impacto deste artigo na imprensa e na televisão dos Estados Unidos atraiu a atenção dos jornalistas, dos profissionais de saúde e do público em geral, dando a conhecer a área da segurança do doente e do raciocínio clínico no âmbito da contexto da medicina e do interesse da população. Vêm-me à memória dois nomes que gostaria de destacar: Donald M. Berwick, diretor do Institute for Healthcare Improvement (7), uma instituição que lançou cursos online sobre melhoria da qualidade e segurança do doente, muito bem estruturados e explicados com clareza; e o Dr. Robert Wachter, uma referência na divulgação dos conceitos de segurança do doente na prática clínica, com uma atividade constante como orador em diferentes congressos e como autor de destaque de livros e artigos sobre o tema (8). Numa reflexão pessoal como esta, baseada na minha experiência de vida, devo salientar que outros profissionais, provenientes do âmbito da segurança industrial e clínica, como Donald A. Redelmeier (9), Charles Vincent (10), Amalberti, Dietrich Dorner, o Dr. James Reason e o Dr. Lucian Leape, bem como formadores médicos como a Dra. Caroline Lucey, da Universidade da Califórnia em São Francisco, desempenharam um papel fundamental com as suas contribuições para o campo da segurança do doente e do raciocínio clínico.

A escola britânica

A tradição da epidemiologia na Grã-Bretanha é bem conhecida, e algumas publicações sobre erros médicos, atrasos no diagnóstico, atrasos no diagnóstico do cancro, formação médica e vieses cognitivos provêm de autores com uma sólida formação no método epidemiológico ou em psicologia. Investigadores como o professor Giorgios Lyratzopoulos, a professora Silvia Mamede (11) e a professora Olga Kostopoulou são alguns dos nomes que me vieram à mente devido à sua relevância na investigação sobre o atraso no diagnóstico, a formação médica e o raciocínio clínico.

Erro clínico e melhoria do diagnóstico

O erro, a melhoria e um melhor conhecimento do processo de raciocínio clínico constituem a base do caminho para aprender e ensinar a mitigar os eventos adversos no ambiente clínico e a reduzir o sofrimento, tanto dos doentes como dos profissionais de saúde. Nas últimas duas décadas, nos Estados Unidos da América, um grupo de médicos, liderado pelo Dr. Mark L. Graber (12), criou uma organização, a Community to Improve Diagnosis, dedicada à investigação, à aprendizagem e ao estudo do processo de diagnóstico, analisando os complexos mecanismos do raciocínio clínico e os enviesamentos cognitivos, com o objetivo de oferecer uma visão abrangente da situação em termos de melhoria, segurança do doente e participação do doente, um esforço apoiado por colegas (e amigos do Dr. Graber), como o Dr. Hardeep Singh, o Dr. Gordon Schiff, o Dr. David Newman-Toker, o Dr. Olson e a professora Laura Zwaan. Criaram um site com inúmeros recursos nesta área (8), publicaram o livro «Diagnosis» e editam a revista «Diagnosis», de publicação mensal.Todos os anos realiza-se um workshop, agora sob a égide de uma organização chamada «DEX», Diagnostic Excellence.

Bibliografia

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