Resistencia a cambiar: una base para el error en Medicina

Resistencia a cambiar: una base para el error en Medicina

¿Error de medicación?

Los seres humanos en  su gran  mayoría tenemos aversión al cambio, lo cual es un problema a la hora de afrontar situaciones en las que se requiere adaptación al nuevo escenario.  Además, hay una falsa sensación de seguridad cuando trabajamos con datos almacenados en sistemas electrónicos, asumiendo que ya por sólo este hecho el sistema es seguro.

Hay profesionales que no consideran que el factor humano de percepción ocupa un lugar clave, incluso con la mejor herramienta informática de almacenamiento y recuperación de datos. Es un espejismo mental que relaja la atención y puede no corregir a tiempo una situación proclive al error, es decir las condiciones latentes pasan desapercibidas y son toleradas porque existe una fe ciega en la informática. Si además,personalmente hemos participado en el diseño de una base de datos electrónica, o en un algoritmo  diagnóstico o terapéutico, nuestro ego nos invita a pensar que todo está correcto, que todo está claro para todo el mundo y que quien se equivoque es por su incapacidad para valorar los datos. Muchas veces estas situaciones se disculpan con comentarios como “no tengo tiempo de hacerlo” o “esto no tiene tanta importancia”, cuando no con una crítica y enfado hacia la persona que pone de manifiesto esta condición latente proclive a favorecer el error.

La corrección de un problema requiere de una actitud abierta mental, y no debemos confundir la mejora de una situación potencialmente confusa con ninguna cuestión personal.  Hay que considerar siempre el factor humano de percepción, ya que por muy perfecta y organizada que esté la información, siempre puede percibirse alterada por similitud de palabra, colores, dosis o formas. Es cierto que estas situaciones pueden presentarse con más frecuencia cuando los fármacos o las situaciones no son habituales o cuando nuestro nivel de alerta es más bajo por falta de atención, despiste o cansancio, pero la responsabilidad del diseñador de una base de datos es monitorizarla prospectivamente y contribuir a su mejora continua.

Ejemplo concreto

Una paciente con diagnóstico de neoplasia hepática fué ingresada por cuadro de fiebre, tos y expectoración, siendo diagnósticada de Gripe A tras serología positiva. Se decide comenzar tratamiento con “Oseltamivir” y se accede al sistema informático. La dosis indicada era de 75 mg. cada 12 horas. A continuación se expone la pantalla de ordenador:

Búsqueda de fármacos por letras iniciales: similitudes

 

Como puede observarse el propio sistema de búsqueda a partir de las primeras letras favorece la aparición de fármacos con composición diferente pero con una sonorización que en un momento determinado puede llevar a confusión, sobre todo cuando puede existir más de un nivel de dosis. En este caso se buscaba “Oseltamivir” en dosis de 75mg, que fue confundido con “Osimertinib”, un fármaco utilizado en el tratamiento de cáncer de pulmón.

Comentario y posibilidad de mejora

Los diseñadores de bases de datos médicas deben estar atentos a las condiciones latentes del propio diseño que favorecen el error. Posiblemente no sea una buena herramienta la posibilidad de aparición de fármacos similares sólo con marcar las primeras letras, lo cual podría corregirse bien aumentando el número de letras necesarias o  permitiendo únicamente el escribir de forma completa el nombre del fármaco.

Hoy en día la incorporación de la Farmacia Hospitalaria al control de los tratamientos ha disminuído de forma impresionante la aparición de un error de medicación en el ámbito hospitalario, al actuar como una torre de control de todas las prescripciones realizadas.

Los principales sesgos que favorecen el mantenimiento de condiciones latentes son el exceso de confianza y una falta de humildad y autocrítica, junto con la ausencia de monitorización a medio plazo de las bases de datos electrónicas hospitalarias.

Autor: Lorenzo Alonso

Foro Osler / Prodiagnosis

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