Razonamiento clínico:un camino lógico

Razonamiento clínico: un camino lógico

Olivo mediterráneo

Una señora de 70 años estaba diagnosticada de cáncer de mama varios años antes. Durante una visita en consulta, la paciente comentó que tenía dolor en columna y además que no podía caminar por dolor y falta de fuerza en extremidades inferiores.

Proceso de razonamiento

Heurística de representación

La paciente fue atendida por una Oncóloga  y en ese momento lo que apareció en su mente fué la posibilidad de compresión medular, ya que además presentaba metástasis en columna en la Gammagrafía ósea. La exploración física no incluyó una análisis neurológico completo para determinar si había nivel sensitivo.

Posteriormente durante la evolución no se demostró el diagnóstico inicial de compresión medular.

Gammagrafía ósea: imagen patológica en lado derecho del paciente

 

Evolución: debido a su estado general la paciente permanecía en cama la mayor parte del tiempo, aunque podía mover las extremidades inferiores en un ángulo de treinta grados y mantenía fuerza, pero no podía mantenerse de pie sin ayuda.  No había un nivel sensitivo.

La paciente refería que no podía sentarse porque le dolía la pierna izquierda a la altura de la cadera, aunque en la Gammagrafía se observaba captación en la cadera derecha.

¿Derecha o izquierda?  El primer pensamiento del médico fué pensar que el informe de la Gammagrafía podía estar equivocado, ya que constaba una lesión en la pierna derecha cuando la que en realidad molestaba a la paciente era la izquierda. O quizás, pensó ¿podía tratarse de una lesión lítica en el lado izquierdo, generalmente no detectada por la Gammagrafía? Aunque en la imagen  había una letra para localizar el lado de la lesión, se realizó una consulta en Medicina Nuclear, donde se confirmó que el lado que presentaba captación patológica era el derecho. Tras realizar una radiografía de ambas caderas se confirmó la presencia de una lesión lítica con riesgo de fractura en el fémur izquierdo, y otra lesión de densidad blástica en el fémur derecho que era la que captaba.

Cadera derecha
Cadera izquierda

 

Comentario y Análisis 

Algunos comentarios pueden ayudar a aumentar la seguridad de esta situación clínica y a disminuir la probabilidad de error:

  1. Es importante en una prueba médica detallar claramente la lateralidad. Normalmente hasta ahora se ha identificado con una letra (D o I en castellano), pero actualmente se está indicando la palabra completa que aumenta la seguridad, derecha o izquierda. En el caso de la Gammagrafía ósea, la imagen tomada en “negativo” puede aumentar la posibilidad de error.
  2. Cada test diagnóstico tiene sus especificaciones y sensibilidad y especificidad. En el caso de la Gammagrafía ósea es conocido  la ausencia de captación en lesiones líticas puras.
  3. Aunque no hubo confirmación del diagnóstico de presunción inicial, la actitud del médico fue correcta, ya que utilizó un procedimiento de seguridad considerando el peor escenario diagnóstico posible.
  4. Ante la duda el médico clínico debe contactar con el médico que realizó la prueba.
  5. Siempre hay que dar prioridad a los síntomas del paciente, y valorar los hallazgos radiográficos bajo este contexto.

Autor: Lorenzo Alonso. Foro Osler/ Prodiagnosis

 

 

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