«Me duele el lado derecho del abdomen»
Resumen clínico
Identificación del paciente: varón, 57 años.
Diagnóstico actual: cáncer de próstata metastásico (hueso), en tratamiento hormonal.Signos y síntomas: dolor en hipocondrio derecho, con fiebre, náuseas, durante la última semana.
Exploración física: dolor en hipocondrio derecho a la palpación moderada, sin detectarse organomegalias.
Análisis sanguíneo: leucocitosis con neutrofilia. Los niveles de bilirrubina y amilasa sanguínea eran normales.
Razonamiento clínico
En un varón con un diagnóstico de cáncer de próstata metastásico y dolor en el hipocondrio derecho, la primera posibilidad en la que piensa un médico es en un problema relacionado con el cáncer de próstata, posiblemente metástasis hepáticas. Por otra parte también podíamos pensar en toxicidad asociada con el tratamiento hormonal, aunque esto es poco probable.
Imagen
La Resonancia Magnética mostraba un hígado normal
La imagen muestra una vesícula con pared engrosada y cálculos. Uno de ellos impactaba el cístico, Se realizó una colangiografía retrógrada para extirpar el cálculo del cístico.
Comentario final
Cuando un paciente está diagnósticado de una enfermedad importante, la presencia de nuevos signos y síntomas se asocia habitualmente con este primer diagnóstico. Pero, como en el caso que aquí se muestra, es necesario establecer un diagnóstico diferencial siempre más amplio.
En algunas situaciones homologables a esta donde existe un background de enfermedad de base capaz de ocasionar los síntomas, suelo recurrir a dos maneras diferentes y secuenciales de plantear el problema. En primer lugar lo hago considerando la condición basal del paciente y tratando de encontrar una explicación a través de una nueva manifestación de dicho proceso previo, en este caso metástasis hepáticas de cáncer de próstata por ejemplo. En segundo lugar hago un planteo diferente, soslayando la enfermedad de base y prestando atención sólo a los síntomas en un paciente imaginariamente sano previamente. De haber aplicado esta secuencia, en el segundo escenario, la posibilidad de un dolor de origen biliar (frente a un «dolor en hipocondrio derecho, con fiebre, náuseas, durante la última semana»), hubiese sido una opción que hubiese encabezado la lista de diagnósticos diferenciales
Es decir, la segunda manera de plantear el caso, se apela a un diagnóstico «sin prejuicios»,»fresco», de pensamiento, equivalente a aquellos que ven por primera vez a un paciente, sin conocer nada de él, sin la carga de la historia y lo primero que piensan del caso suele ser el diagnóstico correcto.