La larga y sinuosa marcha hacia la mejora del diagnóstico
Introducción. Antecedentes
La práctica clínica tiene dos objetivos principales: un diagnóstico correcto y una decisión terapéutica adecuada. En las últimas tres décadas, la mejora de los recursos farmacéuticos ha sido impresionante, junto con una revolución en el diagnóstico basado en imágenes. Sin embargo, por otro lado, la teoría sobre la mejora del diagnóstico y el razonamiento clínico sigue atravesando un camino difícil a lo largo de los años. Una de
las razones es la dificultad para desentrañar el complejo mecanismo que tiene lugar en el interior del cerebro, asociado al proceso de razonamiento clínico y al juicio clínico. En este camino hacia una mejor enseñanza y aprendizaje del proceso de razonamiento y una mejora en la precisión del diagnóstico, hay una nueva figura destacada: la nueva herramienta de la Inteligencia Artificial (IA), un recurso computacional capaz de cambiar el panorama de la ciencia en general y de la medicina.
Retrocedamos en el tiempo. Los pioneros
En este camino hay nombres que han desempeñado un papel clave al tratar de realzar la importancia del proceso diagnóstico y los mecanismos implicados en el razonamiento clínico. Autores como Jerome Kassirer (1), Ronald Epstein y Borrell-Carrió (2), Jerome Groopman (3) y Pat Croskerry (4) son profesionales médicos reconocidos internacionalmente como expertos en los campos de la formación médica, el razonamiento clínico, las habilidades clínicas y la comunicación entre médico y paciente.
Aunque la excelencia diagnóstica es un objetivo positivo, el «punto de inflexión» para estudiar la posibilidad de mejora se inició con el problema del error médico. La Medicina siempre se ha considerado casi una ciencia exacta y a los médicos como infalibles, pero la verdad es que los médicos de todas las especialidades tienen que lidiar con la incertidumbre y con problemas complejos, y en el mundo real los profesionales sufren mucho cuando cometen un error. Albert Wu, de la Universidad John Hopkins de Baltimore, definió el concepto de «segundas víctimas» para describir la situación, tanto personal como profesional, en la que un médico se ve implicado en un error médico, y fue una de las primeras personas en hablar y definir el error médico (5). Pero la prueba definitiva de la existencia de eventos adversos y errores médicos en la práctica clínica llegó tras la publicación del artículo de Brennan, Leape y Laird, publicado en 1991 en «The New England Journal of Medicine», más conocido como el «Estudio de la Práctica Médica de Harvard» (6), en el que se constató que un 3,7 % de los ingresos hospitalarios presentaban efectos adversos, teniendo en cuenta que los historiales clínicos analizados se remontaban hasta 1984. El impacto de este artículo en la prensa y la televisión de Estados Unidos atrajo la atención de los periodistas, de los profesionales sanitarios y del público en general, dando a conocer el ámbito de la seguridad del paciente y el razonamiento clínico dentro del contexto de la medicina y del interés de la población. Me vienen a la memoria dos nombres que me gustaría destacar: Donald M. Berwick, director del Institute for Healthcare Improvement (7), una institución que puso en marcha cursos en línea sobre mejora de la calidad y seguridad del paciente, muy bien estructurados y explicados con claridad; y el Dr. Robert Wachter, un referente en la difusión de los conceptos de seguridad del paciente en la práctica clínica, con una actividad constante como ponente en diferentes congresos y como autor destacado de libros y artículos sobre el tema (8). En una reseña personal como esta, basada en mi experiencia vital, debo señalar que otros profesionales, procedentes del ámbito de la seguridad industrial y clínica, como Donald A. Redelmeier (9), Charles Vincent (10), Amalberti, Dietrich Dorner, el Dr. James Reason y el Dr. Lucian Leape, así como educadores médicos como la Dra. Caroline Lucey, de la Universidad de California en San Francisco, han desempeñado un papel fundamental con sus contribuciones al campo de la seguridad del paciente y el razonamiento clínico.
La escuela británica
La tradición de la epidemiología en Gran Bretaña es muy conocida, y algunas publicaciones sobre el error médico, el retraso en el diagnóstico, el retraso en el diagnóstico del cáncer, la formación médica y los sesgos cognitivos proceden de autores con una sólida formación en el método epidemiológico o en psicología. Investigadores como el profesor Giorgios Lyratzopoulos, la profesora Silvia Mamede (11) y la profesora Olga Kostopoulou son algunos de los nombres que me vinieron a la mente por su relevancia en la investigación sobre el retraso en el diagnóstico, la formación médica y el razonamiento clínico.
Error clínico y mejora diagnóstica
El error, la mejora y un mejor conocimiento del proceso de razonamiento clínico constituyen la base del camino para aprender y enseñar a mitigar los eventos adversos en el entorno clínico y a reducir el sufrimiento, tanto de los pacientes como de los profesionales sanitarios. En las últimas dos décadas, en los Estados Unidos de América, un grupo de médicos, encabezado por el Dr. Mark L. Graber (12), puso en marcha una organización, Community to Improve Diagnosis, dedicada a la investigación, el aprendizaje y el estudio del proceso de diagnóstico, analizando los complejos mecanismos del razonamiento clínico y los sesgos cognitivos, con el objetivo de ofrecer una visión amplia de la situación en términos de mejora, la seguridad del paciente y la participación del paciente, un esfuerzo respaldado por colegas (y amigos del Dr. Graber), como el Dr. Hardeep Singh, el Dr. Gordon Schiff, el Dr. David Newman-Toker, el Dr. Olson y la profesora Laura Zwaan. Crearon una página web con numerosos recursos en este campo (8), publicaron el libro «Diagnosis» y editan la revista «Diagnosis», de publicación mensual. Cada año se celebra un taller, ahora bajo el paraguas de una organización llamada «DEX», Diagnostic Excellence.
En mi opinión, el trabajo del Dr. Mark L. Graber ha sido fundamental para arrojar luz sobre el complejo y subestimado mundo de la mejora del diagnóstico.
Bibliografía
- Libro: Kassirer JP. Learning Clinical Reasoning.
2) Borrell-Carrió F, Epstein RM. Preventing Errors in Clinical Practice: A Call for Self-Awareness. annals of Family Medicine. 2004; 2(4): 310-316.
3) Groopman J. How Doctors Thinh. New York: Hougton Mifflin Company, 2002
4) Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med 2003; 78: 775-780
5) BMJ vol 320 (18) MARCH 2000
6) The New England Journal of Medicine Feb. 7, 1991:370
7) Institute for Healthcare Improvement
8) Understanding Patient Safety. Robert W. Wachter. Lange. McGraw-Hill Companies.ISBN 978-0-07-148277-6
9) Redelmeier DA. The cognitive psychology of missed diagnoses. Ann Int Med 2005; 142: (2): 115-119
10) Vincent C., et al. Safety measurement and monitoring in healthcare. BMJ qual saf 2014; 23(8): 670-67
11) Mamede S. Diagnostic errors and reflective practice in medicine. J Evaluation in Clin Practice 2007; 13: 138-145
12) Graber,M. Reducing diagnostic errors in medicine.:what´s the goal? Acad Med 2002; 77(10):981-992
Author
Dr. Lorenzo Alonso-Carrión
FORO OSLER
