Mi historia: error en la niebla
Llevo más de 30 años en el mundo de la Medicina, la mayor parte de ellos en el campo de la Oncología Médica. Trato de recordar algunos de los errores que he cometido a lo largo de este tiempo y uno de ellos me aparece como aquel que me llevó a estudiar la mejora del diagnóstico. Esta es la historia…
Aquella tarde acudió a urgencias Marcos de 32 años de edad, era verano y había venido de vacaciones. Una ola en el mar lo había revolcado y tenia dolor en el cuello que aumentaba al movilizarlo. También tenía febrícula coincidente con molestias en la garganta en los dos últimos dias. Despues de explorarlo y hablar con él y su familia, sólo observé una leucocitosis moderada en el análisis y no había datos significativos en la exploración, salvo una molestia moderada en zona cervical que no podía identificarse como rigidez de nuca. En ese momento pensé en la posibilidad de meningitis pero dado que no había datos de gravedad y tras informarlo sobre los posibles síntomas que pudieran aparecer lo envié a su casa.Tres horas después el paciente acudió de nuevo al hospital con sensación de gravedad y petequias en todo su cuerpo y rigidez de nuca requiriendo un ingreso en UCI, con una clínica clara de meningitis. Afortunadamente la evolución fue favorable y sin secuelas.
Seis meses antes había asistido al diagnóstico de un caso típico de meningitis, también en urgencias , con rigidez de nuca y trastorno de la conciencia con líquido cefalorraquídeo purulento, y basado en esta clínica y en que es poco probable que un nuevo caso grave pudiera diagnosticarse en un tiempo corto, mi mente pensó que si hacia poco tiempo de un caso tan grave no iba a aparecer otro tan pronto.
ANALISIS:
En este caso existió inicialmente un diagnóstico no correcto, que podría considerarse como «sin culpa» debido a la no presencia de datos clínicos típicos de meningitis. Además existieron varios sesgos cognitivos que alteraron mi razonamiento clínico como los siguientes:
Exceso de confianza: quizás llevado por mi deseo de dar de alta al paciente para agilizar urgencias, relacioné el leve trauma en el mar con la molestia cervical.
Falacia del jugador o falacia Montecarlo: es una situación que ocurre cuando la mente asume que si un suceso muy improbable ha ocurrido previamente (por ejemplo una erupción volcánica) es muy poco probable que se produzca otra. En este caso la asistencia a un diagnóstico de meningitis previa en un tiempo corto hizo que mi mente considerara un nuevo diagnóstico actual como poco probable.
Sesgo de representación: en una enfermedad poco frecuente en adultos jóvenes sanos como la meningitis bacteriana, mi patrón mental era el de rigidez de nuca, fiebre y alteración de la conciencia. Sin embargo en un reciente artículo sobre precisión diagnóstica en infección del sistema nervioso central (1) la rigidez de nuca sólo estuvo presente en el 63% de los episodios de meningitis bacteriana.
En cualquier caso esta situación clínica, con final feliz afortunadamente, tuvo un peso fundamental en mi dedicación a la mejora del diagnóstico y razonamiento clínico.
Lorenzo Alonso
(1) Khatib U, et al. Journal of Infection (2017) 74, 1e9. Adults with suspected central nervous system infection: A prospective study of diagnostic accuracy
Interesante anécdota. Seguramente muchos nos sentimos identificados con casos como este. Yo recuerdo un paciente que consultó a urgencias por omalgia derecha con pobre respuesta a analgesicos. Después de varias consultas y varios colegas, alguno le tocó el abdomen, al final se trataba de una colecistitis.
En los casos específicos de neuroinfección, tomado en cuenta que es una verdadera urgencia, y aunque como bien dices los cuadros muchas veces son bizarros, quizá valga la pena explorar una norma no escrita «La indicación para PL, es que lo pienses».