Fiebre Mediterránea Familiar (FMF): un diagnóstico no tan familiar, no mediterráneo, pero sí con fiebre
Objetivos
La Fiebre Mediterránea Familiar (FMF) es una enfermedad incluída en el grupo de las enfermedades autoinflamatorias , con una constelación específica de signos y síntomas. Aunque el cuadro genético y clínico es bien conocido, las personas afectadas por este proceso sufren, con bastante frecuencia, un retraso diagnóstico, no sólo de días o meses, sino de varios años. Expondremos aquí las posibles causas asociadas a este retraso diagnóstico, describiendo dos casos clínicos.
Antecedentes
La FMF se describió inicialmente en sujetos de ascendencia mediterránea oriental (1), pero en la actualidad se considera una entidad clínica mundial. La denominación «familiar» quiere realzar el origen genético de la enfermedad para diferenciarla de otros síndromes con fiebre asociados a una infección o a una afección inmunológica. La herencia sigue un patrón autosómico recesivo, con una mutación en el gen MEFV (2), pero el panorama genético completo no se conoce totalmente, porque algunos pacientes son heterocigotos para la mutación y varias otras mutaciones también están asociadas a la enfermedad (3).
Los criterios de diagnóstico están bien establecidos en la literatura médica (criterios de Tell-Hashomer, criterios de Livneh, Printo(4). La fiebre y la serositis están presentes de forma casi universal y, con frecuencia, estos síntomas pueden inducir a error como si se tratara de una infección vírica, lo que da lugar a un retraso en el diagnóstico. Estudios en población de origen mediterráneo oriental han mostrado algunas variables asociadas a un retraso diagnóstico (5) .
Presentamos aquí dos casos clínicos, uno con diagnóstico clínico y otro con confirmación genética,
con la intención de describir un patrón clínico y explorar posibles sesgos diagnósticos implicados en el retraso diagnóstico.
Caso 1
Varón de 22 años que comenzó durante la pandemia de Covid con fiebre aguda, escalofríos, disnea y dolor torácico central. La exploración física mostró una falta de ventilación en el pulmón basal derecho y sensibilidad en el cuadrante superior derecho. Los hemocultivos y urocultivos, así como un exhaustivo trabajo de laboratorio en busca de bacterias y virus, fueron negativos. La radiología y una ecografía cardíaca mostraron un leve derrame pleural izquierdo y líquido pericárdico. No se detectaron células cancerosas en el análisis del derrame pleural. Había un aumento significativo del nivel de reactantes de fase aguda, como la ferritina, más de cinco veces superior al valor normal. El paciente inició un tratamiento empírico con un antiinflamatorio no esteroideo, oxígeno, una dosis baja de esteroides y paracetamol, con una clara mejoría general de su estado clínico al cuarto día.
El paciente refirió tres episodios similares en el año anterior, generalmente durante momentos de estrés. Decidió no realizar una prueba genética.
En la figura 1. se muestran los cambios drásticos en el tamaño de la silueta cardiaca entre un periodo de dos semanas.
Caso 2
Una mujer de 19 años comenzó con un dolor torácico anterior agudo, sin fiebre, con una radiología pulmonar normal. Fue tratada con analgésicos y el dolor desapareció al cuarto día. Tenía antecedentes de tiroiditis autoinmune y faringoamigdalitis recurrente. Un año y medio después, comenzó de nuevo con un dolor centrotorácico agudo, fiebre muy alta (39º C) , mialgias y artralgias, con cambios del intervalo ST en el electrocardiograma, recibiendo el diagnóstico de miopericarditis. La paciente tuvo cuatro episodios más con fiebre y dolor torácico durante un período de cuatro años. Una prueba genética confirmó el diagnóstico de FMF.
Análisis
La FMF es una enfermedad propensa a un retraso diagnóstico por varias razones. Un aspecto importante es la presencia de fiebre como dato clave, un síntoma compartido con muchas otras enfermedades, infecciosas o inflamatorias. Además, la FMF es una enfermedad con una baja prevalencia, y la consideración como una entidad «mediterránea» puede ser un importante inductor de sesgo ya que, hoy en día sabemos que no existen fronteras geográficas para esta afección. La consideración como enfermedad «familiar» puede ser también un factor que se asocie a un juicio clínico erróneo, ya que los patrones de herencia no están totalmente desentrañados, y la predicción de qué miembro de la familia mostrará el cuadro clínico completo no es posible.
Conclusión
La FMF debe tenerse en cuenta como posible diagnóstico cuando una persona, generalmente a partir de una edad temprana, sufre fiebre episódica sin que se detecte un agente infeccioso, sobre todo cuando se presenta pericarditis o ascitis leve, dolor abdominal y artralgias que se acompañan de un importante deterioro general. Un resumen completo de las visitas médicas previas al pediatra, al médico general o al servicio de urgencias , junto con una historia familiar completa, pueden ayudar a alcanzar un diagnóstico sin mayor demora.
Bibliografía
1 Ozen F. Familial Mediterranean Fever. Rheumatol Int 2006; 26: 489-496
2 French FMF Consortium. A candidate gene for familial Mediterranean fever. Nat Genet 1997; 17-25
3 Lancieri, M; et al. An Update on Familial Mediterranean Fever. Int J Mol Sci 2023; 24,9584
4 Gattorno M, Hofer M, Federici S, et al. Eurofever Registry and the Paediatric Rheumatology
International Trials Organisation (PRINTO) Classification criteria for autoinflammatory recurrent fevers.Ann Rheum Dis 2019; 78: 1025-1032
Autor: Dr. Lorenzo Alonso Carrión
FORO OSLER
Excelente! Muchas gracias.