El recambio de un catéter biliar y el Boeing 737 Max: ¿un ejemplo de fallo del sistema?

 

El recambio de un catéter biliar y el Boeing 737 Max: ¿un ejemplo de fallo del sistema?

Caso clínico

Una mujer de 60 años estaba diagnosticada de cáncer de colon con metástasis hepáticas. Durante el seguimiento clínico se observó una elevación de los valores de bilirrubina y una ecografía detectó unaobstrucción a nivel del ducto biliar común, por lo que se colocó una prótesis interna que resolvió la obstrucción. Un año después vuelven a elevarse los valores de bilirrubina y el radiólogo vascular decidió reemplazar el antiguo catéter por uno nuevo.

La paciente era alérgica al contraste yodado y tenía que recibir una premedicación con corticoides doce horas antes del procedimiento.

Evolución clínica

Un anestesista examinó al paciente antes del procedimiento y escribió las órdenes previas al mismo en una hoja electrónica no utilizada habitualmente y sólo informó al primer médico que atendía al paciente. Enfermería tampoco conocía los detalles de la medicación antes del procedimiento y además al menos cinco médicos diferentes atendieron al paciente durante una semana. El primer médico que atendió al paciente escribió estas advertencias en la hoja de evolución, pero no hubo transmisión oral de esta información al resto de los médicos, ni tampoco para el médico que al final se encargó del paciente de forma definitiva.

Además, cuando al fin el paciente iba a recibir el cambio de prótesis, una urgencia en el departamento de radiología vascular retrasó el procedimiento al menos en dos ocasiones.

La cita definitiva para el recambio se fijó para un lunes, pero no hubo comunicación durante el fin de semana al médico encargado, por lo que la paciente no estaba preparada para la prueba y ésta se retrasó una vez más.

Análisis del caso

1) Fallo del procedimiento: tres retrasos del procedimiento.

2) Problemas de comunicación:

-el anestesista escribió las indicaciones claramente, pero sólo el primer médico que atendió a la paciente las conocía. Sin embargo el último médico que atendía a la paciente no tenía información verbal sobre ello.

– la enfermería tampoco estaban informadas de las condiciones del procedimiento.

3) Control del proceso:

– nadie estaba realmente encargado de los detalles del proceso, ni el radiólogo ni el médico que atendía al paciente.

– después de cada anulación del proceso no se volvió a actualizar el checklist.

4) Papel del paciente: la paciente conocía la situación de alergia pero no se le preguntó o se planteó que pudiera hablar.

Situación práctica

¿Quién fue responsable de esta situación? Tras una debate con el grupo de médicos que atendió al paciente, se concluyó que el médico responsable final era quien tenia la responsabilidad total sobre el proceso ¿Estás de acuerdo?

El reciente accidente del Boeing 737 Max comparte en mi opinión algunas coincidencias con este caso clínico. El avión tiene una tendencia a elevar el morro al elevarse y un software trata de controlar esta tendencia, pero si el piloto no es familiar con este hecho, tiende a realizar una maniobra equivocada que origina un accidente. La acción correcta a realizar estaba descrita en el “Manual de Instrucciones” del avión, pero nadie había formado a estos pilotos del accidente sobre esta peculiaridad.

¿Encuentra similitudes con el caso clínico?

Análisis gráfico

Hemos desarrollado un análisis preliminar del caso utilizando la herramienta “Fishbone” para analizar errores asociados al sistema.

Medidas de mejora

– La comunicación verbal de acciones no habituales para un procedimiento debe ser obligatorio, incluso si se escriben en formato electrónico.

– Cada procedimiento debe ser descrito claramente, y el checklist actualizado cada vez que hay un evento que altera el normal curso del proceso.

– el favorecer el que el paciente opine y pueda expresarse contribuye también a una mayor seguridad del proceso.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Autor: Lorenzo Alonso. Foro Osler

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