El entorno clinico y la normalizacion de la desviacion
Entorno clínico y normalización de la desviación
Introducción
En nuestra vida diaria, no todo está bajo control. El grifo pierde agua gota a gota, nuestro timbre no funciona siempre, incluso nuestro coche arranca con un nuevo ruido. Pero, mientras sigan funcionando, nos damos un tiempo antes de arreglarlos.
Con el paso del tiempo incluso podemos olvidar las incidencias y acostumbrarnos a ellas. Y entonces, un día, te das cuenta de que tu grifo no funciona, tus amigos no pueden localizarte en casa o no puedes encender el motor de tu coche.
La idea de la normalización de la desviación
El término «normalización de la desviación» fue utilizado por primera vez por la socióloga estadounidense Diane Vaughan (1) «para describir el proceso en el que la desviación del comportamiento adecuado o correcto se normaliza en una cultura empresarial» (Definición extraída de Wikipedia). Un proceso o una práctica insegura se considera normal y no se arregla durante mucho tiempo, porque la mayoría de las veces se alcanza el resultado final deseado. El concepto surgió tras el accidente del transbordador espacial Challenger, cuando se reconoció que un defecto de diseño se mantuvo en varios lanzamientos. La Administración Nacional de la Aeronáutica y del Espacio (NASA) conocía este problema concreto, pero las operaciones anteriores se llevaron a cabo sin ningún problema hasta ese momento, en el que la combinación de un mal diseño y una temperatura ambiente muy baja acabó en un desastre fatal.
Práctica clínica insegura y normalización de la desviación
En los últimos quince años la medicina y la cirugía clínicas han aprendido mucho del mundo de la aviación comercial, la ergonomía y la ciencia de los factores humanos en general. Ahora practicamos en un entorno en el que palabras como seguridad, error, lista de comprobación, procedimientos, mejora, transparencia, son comunes en los hospitales e instituciones sanitarias de todo el mundo. Entonces, en mi opinión, no es difícil describir varios escenarios donde este aparente concepto teórico de normalización de la desviación puede ser detectado en la medicina clínica y expondremos en los próximos párrafos algunos ejemplos.
El diagnóstico diferencial
Este paso esencial en una correcta evaluación médica es una red de seguridad, porque el médico expone la posible enfermedad del paciente, pero al mismo tiempo, dos o tres entidades más con importantes similitudes. En un entorno clínico bajo presión, como es el Servicio de Urgencias o incluso en un Servicio de Medicina Interna sobrecargado, la falta de un correcto Diagnóstico Diferencial puede ser sorprendente, el proceso clínico suele terminar sin contratiempos la mayoría de las veces, pero en un porcentaje de encuentros clínicos la seguridad del paciente puede verse comprometida cuando otras alternativas clínicas ni siquiera son objeto de una consideración inicial. Los errores médicos también pueden ser más comunes si no se evalúa un diferencial sumario en el mismo encuentro inicial con el paciente y en el proceso diagnóstico.
El control de la infección
En el entorno hospitalario, las infecciones son frecuentes debido a los múltiples dispositivos que rodean al paciente y a la manipulación directa de catéteres, muestras de sangre y técnicas en general. La falta de un programa adecuado de control de la infección y de protocolos clínicos de asistencia, pueden estar en el origen del crecimiento de bacterias multirresistentes que pueden diseminarse al resto de pacientes.
Un claro liderazgo en este campo es clave en cualquier organización sanitaria, estableciendo los procedimientos, incluso los protocolos para una correcta vestimenta clínica y protección general. Durante muchos años los hospitales y Centros de Salud en general han trabajado sin demasiado respeto a los «peligros» que rodean a los profesionales, médicos, enfermeras y todos los integrados en el equipo de trabajo clínico, desde la logística hasta las limpiadoras y otros.
La tuberculosis y otras infecciones respiratorias, las bacterias cutáneas transmisibles, las enfermedades importadas de otras zonas geográficas, y otras muchas situaciones, eran bien conocidas antes de la pandemia del COVID-19, pero no se implementaron grandes cambios para establecer «barreras defensivas» que protegieran a la Institución y a sus trabajadores, un claro ejemplo de «normalización de la desviación».
Conclusión
Nos encontramos en la situación de adaptar nuestros hospitales y centros de salud al reto de nuevas enfermedades, y proteger tanto a profesionales como a pacientes.
Pensábamos que todo estaba arreglado y que nuestros protocolos clínicos, adaptados al mundo «cerrado» de nuestras salas y consultas, eran suficientes para buscar un entorno seguro (2), pero la nueva situación, acelerada por la pandemia de COVID-19, ha demostrado que necesitamos una redefinición de nuestro modelo, combinando seguridad y accesibilidad a la nueva realidad y a la nueva población de pacientes.
Bibliografía
- Diane Vaughan (4 January 2016). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA, Enlarged Edition. University of Chicago Press. pp. 30–1.
2) Price, Mary R.; Williams, Teresa C. «When Doing Wrong Feels So Right: Normalization of Deviance». Journal of Patient Safety 2018; 14 (1): 1–2
Autor: Lorenzo Alonso
FORO OSLER
Dedicado a Jesús Villena López , de Ergotec.
