Del Razonamiento Clínico al Diagnóstico Diferencial
Introducción
El ombligo es, por razones obvias, una zona importante en el postparto inmediato. Más adelante en la vida sólo es un lugar propenso a la infección y a la posibilidad de aparición de una hernia intestinal, pero, en algunas ocasiones también es un lugar donde podemos encontrar una sorpresa.
Objetivo
En este caso clínico queremos resaltar la importancia del diagnóstico diferencial, incluso cuando vemos muy claro que tenemos la respuesta al problema.
Caso clínico
Una mujer de 72 años tenía un diagnóstico previo de carcinoma de endometrio limitado al útero. Dos años después de terminar la radioterapia y la quimioterapia, desarrolló metástasis abdominales y recibió una segunda línea de tratamiento. En los últimos tres meses acudió al Servicio de Urgencias (SU) refiriendo dolor abdominal y náuseas, y en dos ocasiones fue dada de alta a su domicilio con el diagnóstico de hernia umbilical.
Una semana antes del ingreso hospitalario, acudió de nuevo a urgencias con casi los mismos síntomas que antes, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Mostramos aquí una segunda imagen de la lesión dentro del ombligo.
Ejercicio de razonamiento clínico
Cuando ves a una paciente como ella, tu cerebro recupera el patrón de una hernia umbilical. Esto es correcto porque está claro que hay material intestinal que sobresale de la región umbilical. Pero, entonces empiezas con la exploración física y notas que el bulto es duro, y entonces piensas, recuperando la información anterior sobre el cáncer de endometrio, que tu paciente puede tener un nódulo de la hermana María José. Pero entonces vuelves a recuperar las pocas experiencias que tienes con este tipo de nódulos, no más de dos o tres en toda tu carrera, y recuerdas que normalmente el tamaño no es tan grande. Así, después de todo este ejercicio de reconocimiento de patrones estableces tu diferencial de la siguiente forma:
1)Hernia umbilical
2) Nódulo de la hermana María José
3) Metástasis
Finalmente, obtienes la información del TAC: una estructura compuesta por un asa intestinal hacia el ombligo con metástasis alrededor de la grasa intestinal del propio asa.
En este caso probablemente el mecanismo implicado en esta lesión es múltiple, pero realmente no sabemos cómo las células cancerosas llegaron al ombligo. Sabemos que el mecanismo implicado en el nódulo de la hermana María José es la diseminación retrógrada de las células cancerosas a través del ligamento redondo residual embrionario.
Comentario
El juicio clínico final requiere una integración de la anamnesis, la exploración física y las pruebas diagnósticas específicas. Sólo después de integrar esta información en el cerebro, la emisión de un juicio clínico es segura para todos. En este caso la primera impresión cambió después de que el examen físico mostrara un bulto «duro».
Puedes ver algunas fotos de un nódulo de la hermana María José aquí.
Autor: Dr. Lorenzo Alonso
FORO OSLER
Imagenes con autorizacion de la paciente
Muy buen caso. Por eso es importante no solamente ver, sino tocar, palpar, entre otros recursos semiológicos. Por otro lado, el contexto clínico, y sobre todo los antecedentes de la paciente fueron orientadores en este caso. Una paciente de 72 años sin antecedentes de hernia umbilical remota, y sí con antecedentes de carcinoma de endometrio tratado, la aparición de una masa dura, nueva, en la región umbilical son casi diagnósticos del nódulo de la Hermana María José.
La Hermana María José, cuyo verdadero nombre era Julia Dempsey (1856-1939), nació en Rochester (Minnesota), era hija de inmigrantes Irlandeses. Se ordenó como religiosa a los 22 años, llegando rápidamente gracias a su capacidad, a ser la Directora de la Congregation’s missionary School de Ashland en Kentucky cuando tenía 24 años. En 1889 fue trasladada al Hospital de Saint Mary en Rochester (hoy Clínica Mayo).
Cuando en 1883, un tornado arrasó la ciudad de Rochester, las Hermanas de la congregación solicitaron al cirujano más competente de la región, William Worral Mayo (1815-1911), que fundara un hospital, para lo cual aportaron una suma de dinero de 2000 dólares. Este Hospital, se fundó el 1º de Octubre de 1889 con cinco enfermeras y trece pacientes. Durante el primer año se llevaron a cabo 300 intervenciones quirúrgicas que llegaron a 600 en 1906.
La Hermana María José se incorporó sin tener ningún conocimiento de enfermería el 10 de Noviembre de 1889, adquiriendo sus primeros conocimientos de Edith Graham, futura esposa de Charles Mayo, hijo de William, y sucesor de su padre como Director del Hospital. Luego de seis semanas de trabajo, la Hermana fue nombrada Enfermera Jefe, y en un año llegó a ser la primera ayudante quirúrgica de William Mayo.Fue la Hermana María José, la que primero observó la presencia de un nódulo paraumbilical en pacientes que luego eran diagnosticadas de cáncer intraabdominal. William Mayo publicó un artículo en 1898 sobre este nódulo, pero no fue sino hasta 1949 cuando Hamilton Bailey utilizó por primera vez el nombre de nódulo de la Hermana María José, que dicho sea de paso es el único epónimo que lleva el nombre de una enfermera. (historiadelamedicina.org)