Tromboembolismo pulmonar: una segunda oportunidad
Tromboembolismo pulmonar: una segunda oportunidad
Un hombre de 65 años con un diagnóstico de neoplasia diseminada comenzó a notar dolor torácico en hemitórax izquierdo en su domicilio. No había tenido fiebre.Esta es la historia de su evolución durante su atención en un hospital.
Evolución
A su llegada a urgencias el familiar destacó que tenía la pierna derecha aumentada de tamaño. Durante la anamnesis el médico se centró en el dolor en el lado izquierdo del tórax. En los datos complementarios en el ECG no se objetivaron datos de infarto de miocardio.
Dado que el paciente presentaba datos clínicos de gravedad fue transferido al área de observación, en principio sin un diagnóstico concreto.
Razonamiento clínico
El reconocer que el paciente presenta un cuadro grave es producto en ocasiones de la experiencia por datos a veces sutiles como el tipo de dolor, la expresión facial o el estado general, y supone un nivel en el grado de experiencia. Sin embargo, un diagnóstico diferencial presuntivo debe realizarse en todas las condiciones.
Evolución
Durante su estancia en observación se comprobó que los valores hematológicos, la función renal y hepática eran normales, así como la radiografía de tórax. La creatininquinasa era normal, y la troponina estaba levemente elevada pero se normalizó posteriormente. En observación se diagnosticó al paciente como “síndrome coronario agudo sin elevación del ST”, y se pidió consulta a cardiología. No se realizó un diagnóstico diferencial más extenso.
El cardiólogo valoró al paciente y los datos complementarios sin encontrar patología cardiológica, por lo que emitió el diagnóstico de “ dolor torácico no filiado, no probable origen cardiológico”, indicando en el plan que podía ser dada de alta” desde el punto de vista cardiológico.
Razonamiento clínico
Los médicos de observación utilizaron la estrategia mental del “peor escenario” posible, considerando en descartar un infarto de miocardio como cuadro más grave. Por eso contactaron con cardiología y dieron de alta al paciente, ya que tenían la seguridad de que no había un problema cardíaco que consideraban podía ser el más grave y lo que había que valorar según la clínica del paciente.
Evolución
El paciente en su domicilio sufrió un síncope y acudió de nuevo a urgencias. Allí se objetivó una hipoxemia y se observó la asimetría de pantorrillas que hizo sospechar una trombosis venosa. En un angioTAC se observó la presencia de tromboembolismo pulmonar.
Comentario final
La elección de descartar casos graves (peor escenario) es una norma en urgencias, pero debe incluir todas las posibilidades, en un dolor torácico importante : Infarto, tromboembolismo, disección aneurisma aorta, neumotórax, pericarditis.
El Diagnóstico diferencial debe hacerse siempre, incluso en las más ocupadas unidades de urgencia.
Cuando un especialista decide que no hay problemas patológicos derivados de su especialidad debe comunicarlo así, pero no utilizar palabras como “alta” que pueden condicionar la actitud de otro profesional.
Determinaciones fáciles como el nivel de saturación de oxígeno en sangre puede ayudar a discriminar entre entidades importantes.
En definitiva hubo un “sesgo de confirmación”, mediante el cual se intentaba confirmar la hipótesis inicial aunque los datos indicaran que no era así.
Autor: Lorenzo Alonso. Foro Osler
Advertencia: El análisis de casos retrospectivos no reproduce las condiciones del momento en que se produjo. La interpretación y análisis del problema es personal. La exposición del caso sólo pretende la mejora de la práctica clínica sin otras consideraciones. Los casos son reales pero adaptados para mantener la confidencialidad.
