Líquido por un lado de la nariz: ¿es líquido cefalorraquídeo?

Líquido por un lado de la nariz

Sara se levantó una mañana y al ir a lavarse la cara, un líquido acuoso salió por el lado izquierdo de la nariz. En sus 32 años no le había ocurrido nada igual. El líquido aumentaba cuando inclinaba la cabeza hacia la derecha. No había tenido ningún traumatismo, ni fiebre en los días previos. Ante lo extraño de la situación acudió a urgencias.

Evolución

Cuando acudió a urgencias la médico que la atendió no podía creer lo que contaba la paciente, hasta que lo observó con sus propios ojos. La primera cuestión era conocer de qué tipo de líquido se trataba, ya que era claro pero con un cierto color amarillento. Había visto un caso parecido cuando estuvo en el servicio de Neurología, aunque el color le parecía algo diferente. Lo primero en lo que pensó fue en que se trataba de líquido cefalorraquídeo, posiblemente por una fístula a través de la base del cráneo. Pidió un TAC y consulta a Neurología y análisis del líquido.

Razonamiento clínico

La médico que vió a la paciente pensó en una fístula de líquido cefalorraquídeo, porque había visto un caso hacía poco tiempo, cuando estuvo en Neurología. Es lo que se denomina “sesgo de disponibilidad”. Por otra parte la médico utilizó una estrategia de seguridad, la del peor o escenario más grave, tratando de no olvidar una entidad grave como es la fístula de líquido cefalorraquídeo, que requiere un tratamiento inmediato.

 Evolución

El análisis del líquido reveló la presencia de células epiteliales y material mucoide, sin características de líquido cefalorraquídeo. En ese momento se eliminó la posibilidad de fístula pero no quedaba claro la etiología. Hubo que esperar al informe del TAC para observar la presencia de material en el interior del seno maxilar izquierdo con componente mucinoso.

Razonamiento clínico

La estrategia anatómica y fisiopatológica es muy práctica para explicar síntomas que no son habituales, ya que puede hacerse un recorrido estructural, en este caso partiendo desde la base del cráneo, continuando con los senos faciales y fosas nasales.

 Diagnóstico final

Material purulento y líquido en seno maxilar izquierdo, probable quiste.

Puntos clave

En situaciones de signos o síntomas poco frecuentes es una buena regla utilizar estrategias de razonamiento. Una de ellas es la anatómica y fisiopatológica. Otra puede ser la estrategia determinística, o sea seguir algoritmos, pero ésta generalmente requiere de un grado importante de información clínica.

Aunque es bueno recordar casos parecidos, debemos hacer un diagnóstico diferencial completo, para no elegir aquel diagnóstico que aparezca más rápido en nuestra mente (disponibilidad).

Información a los pacientes

A través de las fosas de la nariz estamos acostumbrados a ver sangre cuando nos damos un golpe o en personas que tienen un hemangioma (exceso de vasos en zona de la nariz). Cuando aparece otro tipo de líquido puede ser por un quiste en la de zona de fosas nasales o en los senos, que son unos espacios que existen en los huesos de la cara. Lo más grave que puede ocurrir es la aparición de líquido cefalorraquídeo por la nariz. Este líquido es cristalino, y está bañando el cerebro. Cuando aparece puede deberse a una fístula (comunicación) entre el cerebro y fosas nasales, generalmente después de un traumatismo, y en este caso es una situación grave.

 

Autor: Lorenzo Alonso. Médico. Foro Osler

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3 comentarios sobre “Líquido por un lado de la nariz: ¿es líquido cefalorraquídeo?”

  1. Muy interesante Lorenzo. Es cierto que a veces nos sentimos tentados a diagnosticar o a pensar en entidades raras o al menos poco prevalentes. En este caso como bien dices existió un sesgo de disponibilidad que supongo se refiere a qué tenía disponible la Dra en la memoria RAM, y eso era: fístula de LCR porque acababa de ver un caso. Un profesor siempre nos decía: prohibido diagnosticar lo que leímos la noche anterior, o el último caso raro que vimos, como una forma de protegerse de ese tipo de error.Yendo al caso, me ha tocado ver en dos o tres oportunidades fístulas de LCR y en todos los casos se trataba de tumores hipofisarios de gran tamaño (macroadenomas), y la clínica era la salida espontánea de un líquido cristal de roca por las fosas nasales que aumentaba con las maniobras de Valsalva. No recuerdo en cambio que un determinado decúbito aumentara el débito como en este caso, elemento que desde la clínica es más compatible con un problema sinusal que una fístula de LCR, además lógicamente de una diferencia sustancial de prevalencia de una situación sobre la otra.

    1. Gracias Juan Pedro.Muy ilustrativo lo de no diagnosticar lo leido la noche antes,buen maestro. En cuanto a lo de la cabeza asi era,la inclinacion de la cabeza favorecia la salida del liquido. Gracias por el aporte de tu experiencia

  2. De niño tuve un accidente al caerme una piedra grande sobre mi rostro. Me rompio el tabique y creo un fuerte hematoma facial y en la parte superior de la cabeza .
    HOY DIA EN MI OFICINA SENTADO INCLINE MI CUERPO Y CABEZA HACIA EL PISO Y DE MIS FOSAS NASALES SALIO UN LIQUIDO AMARILLENTO SIN MUCOSA( COMO AGUA AMARILLA).
    ALARMADO FUI A URGENCIAS Y EL OTORRINO ME HIZO UNA ENDOSCOPIA CON EL SIGUIENTE RESULTADO:
    TEJIDO LINFOIDEO EN RINOFARINGE.
    TABIQUE DESVIADO
    FOSA de Rose Muller OCUPADA POR TEJIDO LINFOIDEO
    CORNETE HIPERTROFICO
    VESTIBULO NORMAL

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