Uma análise de melhoria diagnóstica: um homem de 50 anos com dor abdominal e trombopenia

Os principais objetivos com a descrição e análise deste caso é mostrar possíveis vieses no processo diagnóstico sob a opinião do analista, em busca de aspectos cognitivos e sistêmicos que possam ser melhorados. Não sabemos a real situação em que o médico teve que atuar durante o atendimento a este paciente.

Uma análise de melhoria diagnóstica: um homem de 50 anos com dor abdominal e trombopenia

História

Um homem de 50 anos deu entrada no hospital após várias visitas ao Serviço de Emergência (SE) durante um período de dois meses. Ele nasceu na Nigéria, mas mora na Espanha há 15 anos, e a última viagem ao seu país foi há 6 anos. Ele era casado com um parceiro heterossexual. Ele era tabagista moderado, com hipertensão e hiperuricemia. Ele testou positivo para HIV, mas negou as exposições. Foi ao pronto-socorro relatando dor abdominal localizada em epigástrio e com irradiação para ambas as regiões dorso-lombar, com náuseas e hiporexia e sem febre. Os sintomas começaram cerca de seis meses antes, mas estavam piorando de forma intermitente.

Exame físico:

Pressão arterial 180/120 mmHg.Temperatura: 35,7 ºC. O exame dos sistemas cardiovascular, respiratório, abdominal e neurológico estava normal. Não há informações sobre o exame de pele.

Laboratório / Radiologia

Hemograma: Hemoglobina 9,1 g / dl; contagem de plaquetas: 17.000; Leucócitos: 5310. Reticulócitos: 66%. Tempo de protrombina: 81%.

Haptoglobina: 13 mg / dl (30-200 mg / dl)

Teste de Coombs: positivo. Teste de hemoglobina S: 36,5%.

Extensão do esfregaço periférico: Anisopoiquilocitose com esquistócitos (2,4%). Algumas células falciformes isoladas. Trombocitopenia Não existem parasitas.

Bioquímica:

Bilirrubina: 1,2 mg / dL

Creatinina: 2,2 mg / dL.

Filtração glomerular: 33 mL / min.

Sódio e potássio normais.

Alanina transaminase: 57 IU / L.

LDH: 841

D-Dimer: 13016

Testes de autoimunidade: negativos.

Urinálise: ++ sangue; +++ proteínas

Culturas de sangue: negativas

Ultra-som abdominal: normal

Ecocardiograma transtorácico: normal

Evolução clínica :

Várias hipóteses diagnósticas foram estabelecidas antes em cada visita ao pronto-socorro e o paciente recebeu diferentes esquemas e medicamentos para tratar a dor abdominal. A contagem de plaquetas estava diminuindo progressivamente. No último contato de emergência, o paciente foi internado no hospital com os seguintes diagnósticos preliminares:

1. Síndrome nefrítica com insuficiência renal.

2. Anemia normocítica e hemólise, sugerindo descartar malária ou púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).

Diagnóstico final

Púrpura trombocitopênica trombótica, baseada em sintomas (dor abdominal provavelmente associada a microtrombos na vasculatura), com hemoculturas negativas, presença de trombocitopenia e evidências de anemia hemolítica microangiopática (1). O paciente foi tratado com plasmaférese e corticóide, com resolução total do problema clínico. No exame dermatológico realizado antes do início do tratamento, foram detectadas algumas petéquias na pele, bem visíveis nas palmas das mãos e na planta dos pés.

Conclusão

Resumindo, esta é a história de um homem de meia-idade, nascido na África, com teste anti-HIV positivo, hipertensão leve, que começou com dor abdominal central e náusea, sem febre. Os exames laboratoriais mostraram trombocitopenia progressiva e anemia hemolítica. O diagnóstico final foi PTT, possivelmente associado à infecção pelo HIV. Existem diretrizes recentes para o diagnóstico de PTT (2).

Análise de Melhoria de Diagnóstico

Tipo de erro: Diagnóstico atrasado. O paciente foi ao pronto-socorro cinco vezes em um período de dois meses, antes do diagnóstico definitivo.

Componente cognitivo:

.Este é um diagnóstico raro: a PTT é uma emergência, mas é uma doença rara, com sinais e sintomas comuns a muitas outras doenças. É um dos problemas que sempre deve ser considerado o “pior cenário” em um paciente com trombocitopenia, dor abdominal e sintomas neurológicos.

.Heurísticas de representação: pode ter acontecido que, na mente do médico do pronto-socorro, um paciente com hemólise, dor abdominal e de origem africana se encaixasse em um modelo de “malária”, embora o paciente estivesse afebril. As células falciformes são células vermelhas do sangue com uma forma particular, devido à presença da hemoglobina S, uma característica genética “protetora” da malária. Esse fato de alguma forma pode ter influenciado o processo mental do médico.

.Coleta de dados: Embora o paciente fosse de origem africana, ele morou na Espanha por vários anos, tornando a malária improvável. Além disso, o exame físico não descreve a presença ou não de petéquias.

.Fechamento prematuro: o médico não ampliou as possibilidades diagnósticas e, sem verificação definitiva, selecionou dois diagnósticos, o primeiro baseado em hipertensão e presença de sangue na urina e o segundo descritivo de anemia.

Aspectos do sistema

Nesse caso, com um diagnóstico “zebra”, a consulta e ajuda de uma “Ferramenta de Decisão Diagnóstica Eletrônica” poderia ter listado esses diagnósticos raros, que provavelmente incluiriam a PTT.

Medidas de melhoria

Uma coleta de dados boa e precisa reduz a probabilidade de heurísticas de representação.

.Quando o paciente pertence a outra comunidade social, os sinais e sintomas podem se apresentar incomuns ou o exame físico pode ter que ser adaptado à situação.

.Devemos tentar fazer um diagnóstico diferencial completo e não parar de pensar quando encontramos alguma combinação de sinais ou sintomas que nos dêem “satisfação” mental.

.Manter o método no exame físico, ainda que de forma sumária.

.Use uma ferramenta de suporte de diagnóstico eletrônico para lembrar entidades raras que não podem ser alcançadas pela memória.

Bibliografia

1) Púrpura trombocitopênica trombótica. C. Tellez-Hinojosa, A. Vazquez-Mellado, D. Gómez-lmaguer. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmu.2015.10.0011665-5796/İ2016UniversidadAutonoma de Nuevo Leon.

2) ISHT Guidelines for the Diagnosis of TTP.  J Thromb Haemost. 2020; 18: 2486–2495. DOI: 10.1111 / jth.15006

Autor: Dr. Lorenzo Alonso 

FORO  OSLER

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