Um curso de sobrevivência para residentes e estudantes de medicina. Capítulo Dois: Como começar a praticar medicina?
AVISO: Estas recomendações são a opinião pessoal do autor. Há muito bons textos clássicos na literatura médica que detalham estes princípios. Todos os comentários e sugestões são bem-vindos.
CAPÍTULO DOIS
Estou aqui, em frente do doente. O que devo fazer?
O médico é um profissional qualificado para cuidar de uma pessoa com um problema de saúde, para identificar a causa através de um processo de raciocínio com a ajuda de ferramentas de diagnóstico, de uma forma segura, precisa e compassiva.
O primeiro passo neste processo foi sempre a obtenção de informações correctas do paciente e da família. Este é um momento importante e fundamental no processo clínico, uma vez que existem múltiplas oportunidades para se chegar a uma conclusão errada sob a influência de um viés cognitivo que introduz uma distorção na representação final do problema do paciente (ver aqui uma lista de viés cognitivo na medicina).
Cenários clínicos práticos
Um médico residente pode trabalhar em três ambientes básicos (para não mencionar a pediatria e a ginecologia):
- Departamento de Emergência
Este é um lugar de alta pressão para um médico, uma vez que as decisões têm de ser implementadas contra o relógio com incerteza.
Gostaria de dar algumas recomendações sobre a forma de abordar a prática clínica neste ambiente difícil:
.mesmo com a falta de tempo que um médico tem nesta área, ele deve estabelecer o juízo clínico e o diagnóstico diferencial.
.Tentar seleccionar um sinal ou sintoma chave e pensar em termos de síndrome(s).
No departamento de emergência recomendo duas acções: seguir a “estratégia do pior cenário“, ou seja, pensar em termos da(s) síndrome(s). ou seja, pensar em processos severos em relação à área anatómica. Uma lista resumida de alguns destes processos é apresentada abaixo:
.Em segundo lugar, pensar nas doenças mais prováveis associadas ao sinal ou sintoma relatado pelo paciente.
.Como último passo, parar por um minuto e pensar “o que mais poderia ser”.
.Um aspecto prático é discutir o caso com os colegas mesmo durante a hora do almoço.
.Recomendo que se elabore uma lista de situações clínicas que possa ver na DE, com uma apresentação subtil, mas com um prognóstico muito pobre, e que se não for detectada a tempo pode ser deletéria para o paciente. Esta é a “apresentação atípica” de casos comuns, por exemplo, apendicite retrocecal, enfarte do miocárdio numa mulher, perturbações metabólicas, embolia pulmonar, sepsis numa pessoa idosa.
Se treinar o seu cérebro para pensar sobre a possibilidade de um encontro com uma destas situações, poderá ser capaz de as detectar precocemente. Mantenha sempre no seu cérebro a possibilidade de sepsis em face de hipotensão ou de consciência alterada.
2. Centro de saúde: Clínica de Clínica Geral (CG)
A principal característica do diagnóstico na Prática Geral é a necessidade de detectar um caso grave ou urgente dentro de um grupo de pacientes com sintomas semelhantes, mas com um processo não sério. Esta não é uma tarefa fácil, mas eu gostaria de recomendar algumas estratégias:
.Mesmo no ambiente de uma clínica de clínica geral, tente seleccionar casos que considere terem alguns detalhes clínicos que os tornem dignos de mais discussão.
. Se não estiver à vontade com a sua primeira decisão, dê-lhe uma segunda oportunidade e marque uma segunda visita com o paciente.
. Aconselhar o doente sobre sinais ou sintomas de aviso para pedir uma segunda visita ou quando vir ao hospital.
. Se marcar uma consulta com um especialista, certifique-se de que o atraso não é excessivo em relação ao problema do paciente.
. Quebre as regras: utilize o telefone para comunicar com o paciente se tiver uma mensagem importante, sem esperar por uma visita “formal”.
3. Trabalhar no hospital
A prática clínica num hospital combina situações semelhantes às dos dois cenários anteriores. Aqui, tem tempo para estudar as condições clínicas do paciente, e as suas decisões médicas podem ser aplicadas com menos incerteza. Há alguns aspectos particulares deste ambiente que precisam de ser tidos em conta:
.Dentro de um hospital, há múltiplos microsistemas a interagir entre si, e a possibilidade de um erro aumenta significativamente.
. O passo mais importante no trabalho com pacientes aquí é estabelecer um diagnóstico diferencial, que pode sempre ser adaptado à medida que novas informações clínicas se tornam disponíveis.
. Outra recomendação importante, na minha opinião, é de perguntar diariamente aos pacientes sobre o funcionamento normal dos seus órgãos. Além disso, ter a disciplina de examinar a cabeça, pescoço, peito, abdómen e pernas todos os dias. Com esta atitude, descobrirá dados importantes que poderá perder num primeiro exame ou observar alterações em lesões ou sinais anteriores.
.Precisa de uma mente forte: quando vê que a evolução clínica ou os dados não se enquadram no diagnóstico estabelecido por outro colega, deve parar e recomeçar o seu processo de raciocínio.
Autor: Dr. Lorenzo Alonso. Oncologia Médica. FORO OSLER
Professor de Medicina. Málaga, Espanha. 2021
