O que não sabemos é mais do que aquilo que sabemos. Aprender o novo contexto clínico dos novos medicamentos

Objetivo

Os conhecimentos transmitidos aos estudantes de medicina nas escolas médicas são apresentados em termos “positivos”, descrevendo uma série de doenças com uma constelação clara de sinais e sintomas, mas a prática clínica é mais um exercício de desvendamento e exclusão do que de afirmação.

Febre, um sinal com várias faces

Um homem de 62 anos foi diagnosticado com cancro do rim com metástases pulmonares. Estava a receber tratamento com Nivolumab, um medicamento destinado a reforçar a resposta imunitária contra o tumor.

Iniciou de forma aguda com febre alta (38,5 graus Celsius), sem sintomas respiratórios, digestivos ou urinários. Tinha tido dois episódios anteriores nos últimos três meses com febre, aumento das enzimas hepáticas, aumento ligeiro do valor da bilirrubina direta e prolongamento do tempo de protrombina, tendo recuperado totalmente com corticosteróides e antibióticos.

O exame físico atual mostrava um doente com febre, letargia e tensão arterial baixa (TA 90/50 cm).

Laboratório: As análises sanguíneas revelaram leucopenia (1100 mm3) e trombocitopenia (45.000 mcL), com aumento da PCR (146 mg/l, valor normal inferior a 4 mg/l) e da procalcitonina (6 ng/ml, valor normal inferior a 0,5 ng/ml). As enzimas hepáticas estavam três vezes acima do normal, o tempo de protrombina era de 60% e a bilirrubina direta estava no limite superior do intervalo normal (1,5 mg).

Duas culturas de sangue foram positivas para bactérias Gram+ (Mycrococcus luteus).

Uma ecografia hepática e uma TAC abdominal mostraram um fígado e baço aumentados, com pressão venosa portal elevada e colestase intra-hepática, mas sem metástases.

Resumo do caso

Apresentamos o caso clínico de um homem de meia-idade, com diagnóstico de cancro renal metastático para o pulmão, tratado com um agente imunoestimulante, com febre, hemocultura positiva, dados analíticos de “inflamação” (elevação de proteína C-reactiva, procalcitonina) e dados de lesão hepática com elevação do valor das transaminases.

Questão 1

Queremos que seleccione uma das três vias possíveis, mas vamos ajudá-lo a restringir as possibilidades:

1)Sépsis com bacteriemia e lesão hepática, depois tratar com antibióticos.
2)Toxicidade hepática associada ao nivolumab (hepatite autoimune), depois tratar com corticosteróides
3) Sépsis e hepatite autoimune.
Vamos dar-te a opção de uma quarta possibilidade, depois de leres este artigo: aqui Variante da Síndrome de Stauffer com iterícia colestática Um relato de caso

Questão 2

Consegue encontrar um facto chave para diferenciar entre a Síndrome de Stauffer e uma possível hepatite autoimune?

Autor: Dr. Lorenzo Alonso Carrión. Oncologia Médica

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