Exercicio de raciocinio clínico: Umas férias inesperadas

Objetivos: Apresentar as diferentes abordagens teóricas para um diagnóstico diferencial: reconhecimento de padrões, raciocínio hipotético-dedutivo.

As imagens mostradas aqui têm o consentimento informado do paciente.

Umas férias inesperadas

Jacques decidiu passar alguns dias no sul da Espanha. Ele era um homem de 53 anos com diagnóstico prévio de esclerose sistêmica há dois anos, com envolvimento pulmonar moderado e hipertensão.O inverno na Bélgica foi muito difícil e ele decidiu passar quinze dias na casa de um amigo, mas seu plano iria apresentar uma mudança. Três horas após o desembarque, ele foi dormir cedo para descansar após a longa viagem, quando de repente ele começou com desconforto respiratório e dor no peito central, sem náuseas ou vômitos.

Ele foi urgentemente a um centro médico, onde foi detectada uma pressão sanguínea muito alta (200/110) e o médico decidiu administrar diuréticos e corticosteróides, produzindo uma redução na tensão e uma melhora na dispneia. Ele foi transferido para outro hospital.

Imagem#1: 1A primeira imagem 1B imagem apos tratamento

Pergunta #1

Você poderia declarar o diagnóstico neste momento?

Comentário #1

Quando uma entidade específica é reconhecida “de repente”, estamos recuperando informações do nosso cérebro que nos permitem fazer o diagnóstico. Essa informação pode ser uma réplica mesma do caso, chamada “Instance-based recognition”, ou pode ser um protótipo, o que significa um resumo de casos clínicos diferentes, mas muito semelhantes, produzindo um modelo que integra os dados-chave de uma doença.

Evolução clínica

O paciente foi transferido para um hospital terciário para atendimento de urgência. Lá ele referiu como sintoma-chave a presença de dispneia em repouso e que melhorou quando foi incorporado. Eu não tinha febre, tosse, náusea ou vômito. Nem ele relatou dor no peito.

Exame físico: TA 150/95. Saturação de O2: 92%. Crepitar bilaterais basais. Braços e mãos edematizados. Não havia dados sobre trombose venosa profunda nas extremidades.

Laboratório: Hb 11.7. Leucócitos: 16930; P: 238.000, cr: 2,2 K: 4,1; LDH: 275; NTproBNT: 50379. CK: 38. CKMB: 1,7 Troponina: 0,164. Análise de urina: proteínas ++

Ecocardiograma: hipertrofia discreta do ventrículo esquerdo. Ventrículo direito e átrio direito normal.

Resumo do processo

Em resumo, o paciente apresenta um episódio de dispneia aguda e ortopnéia, com dor centrotorácica transitória, coincidente com hipertensão e proteinúria moderada, em paciente com diagnóstico prévio de esclerose sistêmica.

Imagem#2  Maos do paciente

Trabalhando o Diagnóstico Diferencial

Neste momento, pode ser que você tenha o diagnóstico exato ou possa ter várias possibilidades diagnósticas, o que é conhecido como diagnóstico diferencial, que pode ser desenvolvido como uma “Lista de Diagnósticos” com base na prevalência, intuição e experiência. . Nesta situação, você pode rejeitar ou confirmar as opções depois de obter mais informações.

Pergunta nº 2

Qual é a sua lista de diagnósticos diferenciais? Se você quiser conhecer nossa lista, clique aqui

Comentário #2

Uma lista de diagnósticos diferenciais considera a prevalência, a situação do pior cenário, o contexto do paciente e a intuição e a experiência pessoal. Geralmente o trabalho de confirmar ou rejeitar uma entidade é feito em paralelo, considerando várias possibilidades ao mesmo tempo.

A nova informação para selecionar uma opção vem dos dados do paciente, do laboratório ou da radiologia. Sistemas eletrônicos podem ser muito úteis para completar nossa lista de problemas clínicos.

Trabalhar com uma lista pode consumir muito tempo e existem outros métodos para resolver o problema.

Síndromes, dados chaves e diferenciadores e lista de  diagnóstico diferencial priorizada

Em vez de escrever uma lista completa de entidades clínicas, os sinais e sintomas dos pacientes podem ser resumidos em uma ou mais síndromes, mas geralmente um deles é selecionado para iniciar o processo de diagnóstico

a) etapa 1: especifique a síndrome ou síndromes. Então, é necessário detalhar as doenças dentro de cada síndrome.

Como exemplo, você pode ver as síndromes associadas a este caso clínico aqui.

b) etapa 2: agora, usando as entidades dentro de cada síndrome (geralmente três ou quatro), um diagnóstico diferencial priorizado é preparado. Esta técnica estabelece três níveis:

Nível I (Alta probabilidade): inclui os diagnósticos que explicam todos ou a maioria dos achados do paciente.

Nível Ib: inclui aquelas entidades urgentes ou que não podem ser esquecidas devido à sua gravidade ou importância para o paciente.

Nível II: doenças que podem explicar os dados do paciente, mas não todos.

Nível III (baixa probabilidade): doenças com baixa probabilidade de diagnóstico final. Se você quiser ver um exemplo de diagnóstico diferencial priorizado, clique aqui.

Diagnóstico final: tome suas últimas decisões

Crise renal esclerodérmica na esclerose sistêmica