Todo está escrito en los libros, pero hay que elegir: ¿Wernicke? ¿Hipotiroidismo? ¿O ambos?
Resumen clínico
Presentamos aquí el caso clínico de un paciente varón de 50 años con diagnóstico de carcinoma epitelial de cavum, diagnosticado hacía ocho meses. Dejó de fumar hace trece años y era bebedor ocasional de alcohol. No tiene otras enfermedades previas. Hace siete meses se sometió a una combinación de quimioterapia y radioterapia, y completó con éxito el tratamiento del tumor. Experimentó efectos secundarios, como una importante alteración de la deglución y una pérdida de peso de más de 20 kilogramos, sin embargo su aspecto no era de desnutrición, porque pesaba 100 kg. normalmente. El campo de radioterapia alcanzó la región central media del cerebro. Tuvo, además, toxicidad mucosa, y sólo ingirió alimentos líquidos en los últimos tres meses.
Evolución clínica
La familia trajo al paciente al Servicio de Urgencias (SU) durante el fin de semana, porque empezó con un cuadro de confusión y desorientación y dificultad para caminar correctamente. La exploración física mostró un paciente confuso. Era capaz de hablar y de mover el brazo y las piernas, pero no podía ponerse de pie ni caminar sin ayuda. Se detectó un nistagmo horizontal bilateral. Un análisis de sangre, de la función renal y de los niveles séricos de diferentes elementos, incluido el calcio, fue normal. Una tomografía computarizada sin contraste se consideró normal, sin evidencia de metástasis ni de una hemorragia intracraneal importante. Ingresó en el hospital el viernes.
El primer diagnóstico posible fue toxicidad neurológica tras radioterapia sobre cavum y tronco encefálico.
El lunes, el médico encargado del paciente lo encontró confuso, desorientado, con el mismo problema para ponerse de pie y con un nistagmo bilateral y horizontal. Solicitó una Resonancia Magnética con contraste, y aquí se muestra una selección de imágenes
Seguimiento del paciente
El paciente inició tratamiento con tiamina, esteroides y líquidos intravenosos, y fue alimentado a través de una sonda nasogástrica. El diagnóstico principal, basado en el cuadro clínico y la radiología, fue encefalopatía de Wernicke (EW), en relación con una falta de nutrientes y vitaminas, debida a una toxicidad de la mucosa del tracto digestivo superior debida a la radioterapia recibida. El paciente sólo podía tragar líquido y algún derivado lácteo.
Una segunda batería de pruebas de laboratorio mostró un nivel elevado de vitamina B12 y un nivel normal de vitamina B1. Había un hipotiroidismo central, con un valor bajo de TSH, T3 y T4, y se administró levotiroxina al paciente para corregir este déficit.
Varios días después del inicio del tratamiento con tiamina y levotiroxina, la situación clínica del paciente mejoró, pero sin una normalización completa del estado mental.
Diagnóstico final
-Encefalopatía de Wernicke (EW), debida a una alimentación inadecuada asociada a una toxicidad de las mucosas tras la radioterapia (confusión, ataxia, nistagmo).
-Hipotiroidismo central, en asociación con la radioterapia (campo de penumbra de radioterapia en tronco de encéfalo).
Comentario
Este caso clínico muestra la complejidad para llegar a un diagnóstico en Medicina Clínica. Combinar el cuadro clínico con la sugerencia del radiólogo es una prueba muy decisiva para elegir un diagnóstico. Sin embargo, este caso también es un ejemplo de la necesidad de elaborar un diagnóstico diferencial completo en la práctica clínica. Al final, lo que vemos en una imagen puede ser característico de una enfermedad, en este caso Wernicke (1), como hemos descrito aquí, pero tenemos que ser conscientes de la posible presencia de otro problema implicado en los síntomas del paciente, por ejemplo el hipotiroidismo, el cual puede asociarse a un estado confusional. La medicina no es matemática, y a veces, cuando pensamos que vamos a obtener con seguridad un determinado valor, como en este caso unos niveles disminuidos de tiamina en sangre, nos sorprendemos al ver que son normales, como en nuestro caso. Normalmente, esta situación puede explicarse porque hay varias vías metabólicas en la misma dirección, como una cadena, y el problema puede estar en algún paso intermedio. La EW es ante todo un diagnóstico clínico, y el laboratorio y la radiología ayudan en este diagnóstico.
Análisis
La pregunta aquí es: Si la encefalopatía de Wernicke es el «peor escenario posible» cuando hay confusión, ataxia y nistagmo, en el contexto adecuado de un paciente con una mala situación nutricional, ¿por qué no se consideró inicialmente este diagnóstico en el Servicio de Urgencias?
Mostramos aquí un análisis causa-raíz, con algunos factores cognitivos y sistémicos, que consideramos pueden ayudar a explicar esta situación, al menos parcialmente.
Bibliografía
1)Wernicke encephalopathy: MR findings at clinical presentation in twenty-six alcoholic and nonalcoholic patients. AJNR Am J Neuroradiol2007 Aug;28(7):1328-31.
Autor: Dr. Lorenzo Alonso Carrión
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