Razonamiento clínico: edema, ortopnea

Objetivo

El principal objetivo de este caso es mostrar que el sesgo de representación es importante, y el único antídoto posible es abrir la lista de causas que podrían estar involucradas en una situación clínica.

Caso clínico

Varón de 60 años con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón. Inició un tratamiento bajo protocolo de ensayo clínico, con una combinación de quimioterapia e inmunoterapia, con un fármaco experimental. Una semana después de su segundo tratamiento, programado cada tres semanas, ingresó en el hospital con dificultad respiratoria aguda, tos no productiva y fiebre de alrededor de 38 grados centígrados. No estaba tomando ningún agente bloqueador de calcio.

Al examen físico se objetivó derrame pleural derecho y ambos tobillos hinchados simétricamente, y a los dos días la retención de líquidos llegaba a ambas rodillas. No presentaba distensión venosa yugular. No presentaba hepatomegalia ni esplenomegalia. Ambas piernas presentaban edema de partes blandas bilateral, desde las rodillas hasta los tobillos, sin dolor ni eritema. Los hemocultivos fueron negativos. No se pudo obtener esputo para una muestra.

La radiografía simple de tórax mostraba una mejoría del tumor pulmonar, pero un aumento en la cuantía del derrame pleural derecho, junto con derrame pericárdico moderado y presencia de infiltrados en lóbulos superiores.

Guión de la enfermedad del paciente (representación del problema)

» Se trata de un paciente con diagnóstico de cáncer de pulmón, que comenzó de forma aguda con derrame pleural y pericárdico, ambas piernas hinchadas y ortopnea, tras un tratamiento de quimioterapia e inmunoterapia. Mi primera suposición, al relacionar edema y ortopnea, es un origen cardíaco del problema, probablemente asociado al tratamiento, tal vez toxicidad cardíaca»

Evolución clínica

La ecocardiografía no mostró ningún problema valvular o miocárdico, con una leve constricción diastólica en relación con el derrame pericárdico. El ECG también fue normal. El paciente inició tratamiento con antibióticos de amplio espectro, altas dosis de corticoides y una toracocentesis pleural derecha, con una clara mejoría en una semana de su situación clínica, sin disnea ni ortopnea y mejora de la retención de líquidos.

Comentario 

En un paciente con ortopnea y ambas piernas hinchadas, la primera sugerencia diagnóstica es un problema cardíaco, porque esta imagen es una fuerte representación o atajo que tenemos en nuestra mente. Pero, cuando se sabe que la función miocárdica y valvular son normales se empieza a pensar en varias otras posibilidades. La presencia de un derrame pericárdico leve, junto con el derrame pleural y los infiltrados bilaterales, puede hacer pensar en un edema generalizado con localización pulmonar intersticial asociada.

El paciente comenzó a mejorar tras la toracocentesis y el tratamiento con antibióticos y altas dosis de corticoides. Recibimos la información de que uno de los fármacos experimentales estaba asociado a la posibilidad de edema generalizado.

El edema en las piernas y el derrame pleural desaparecieron casi por completo, pero los infiltrados en ambos lóbulos duraron varios días sin una resolución completa. No se prescribieron diuréticos.

Mejoría y desaparición de los edemas

La heurística de representación es un atajo útil para decidir en una situación clínica, pero siempre debemos estar abiertos a otras posibilidades, sobre todo cuando el paciente está bajo un nuevo tratamiento con fármacos con una toxicidad específica.

Diagnóstico final

Adenocarcinoma de Pulmón , con derrame pleural y pericárdico, edemas en piernas, e infiltrado en ambos lóbulos superiores. Los edemas pueden guardar relación con fármaco de estudio.

Autor: Dr. Lorenzo Alonso

FORO  OSLER

 

 

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