Razonamiento clínico: edema, ortopnea
Objetivo
El principal objetivo de este caso es mostrar que el sesgo de representación es importante, y el único antídoto posible es abrir la lista de causas que podrían estar involucradas en una situación clínica.
Caso clínico
Varón de 60 años con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón. Inició un tratamiento bajo protocolo de ensayo clínico, con una combinación de quimioterapia e inmunoterapia, con un fármaco experimental. Una semana después de su segundo tratamiento, programado cada tres semanas, ingresó en el hospital con dificultad respiratoria aguda, tos no productiva y fiebre de alrededor de 38 grados centígrados. No estaba tomando ningún agente bloqueador de calcio.
Al examen físico se objetivó derrame pleural derecho y ambos tobillos hinchados simétricamente, y a los dos días la retención de líquidos llegaba a ambas rodillas. No presentaba distensión venosa yugular. No presentaba hepatomegalia ni esplenomegalia. Ambas piernas presentaban edema de partes blandas bilateral, desde las rodillas hasta los tobillos, sin dolor ni eritema. Los hemocultivos fueron negativos. No se pudo obtener esputo para una muestra.
La radiografía simple de tórax mostraba una mejoría del tumor pulmonar, pero un aumento en la cuantía del derrame pleural derecho, junto con derrame pericárdico moderado y presencia de infiltrados en lóbulos superiores.
Guión de la enfermedad del paciente (representación del problema)
» Se trata de un paciente con diagnóstico de cáncer de pulmón, que comenzó de forma aguda con derrame pleural y pericárdico, ambas piernas hinchadas y ortopnea, tras un tratamiento de quimioterapia e inmunoterapia. Mi primera suposición, al relacionar edema y ortopnea, es un origen cardíaco del problema, probablemente asociado al tratamiento, tal vez toxicidad cardíaca»
Evolución clínica
La ecocardiografía no mostró ningún problema valvular o miocárdico, con una leve constricción diastólica en relación con el derrame pericárdico. El ECG también fue normal. El paciente inició tratamiento con antibióticos de amplio espectro, altas dosis de corticoides y una toracocentesis pleural derecha, con una clara mejoría en una semana de su situación clínica, sin disnea ni ortopnea y mejora de la retención de líquidos.
Comentario
En un paciente con ortopnea y ambas piernas hinchadas, la primera sugerencia diagnóstica es un problema cardíaco, porque esta imagen es una fuerte representación o atajo que tenemos en nuestra mente. Pero, cuando se sabe que la función miocárdica y valvular son normales se empieza a pensar en varias otras posibilidades. La presencia de un derrame pericárdico leve, junto con el derrame pleural y los infiltrados bilaterales, puede hacer pensar en un edema generalizado con localización pulmonar intersticial asociada.
El paciente comenzó a mejorar tras la toracocentesis y el tratamiento con antibióticos y altas dosis de corticoides. Recibimos la información de que uno de los fármacos experimentales estaba asociado a la posibilidad de edema generalizado.
El edema en las piernas y el derrame pleural desaparecieron casi por completo, pero los infiltrados en ambos lóbulos duraron varios días sin una resolución completa. No se prescribieron diuréticos.
La heurística de representación es un atajo útil para decidir en una situación clínica, pero siempre debemos estar abiertos a otras posibilidades, sobre todo cuando el paciente está bajo un nuevo tratamiento con fármacos con una toxicidad específica.
Diagnóstico final
Adenocarcinoma de Pulmón , con derrame pleural y pericárdico, edemas en piernas, e infiltrado en ambos lóbulos superiores. Los edemas pueden guardar relación con fármaco de estudio.
Autor: Dr. Lorenzo Alonso
FORO OSLER
Muy buen caso. Siempre es interesante la presentación de un cuadro de dificultad respiratoria aguda dado que exige la astucia del médico tratante y sobre todo la toma de decisiones la cual en muchos casos debe ser rápida. Como bien se dice en la historia, lo primero que evoca un paciente con ortopnea, derrame pleural derecho y edema en miembros inferiores es insuficiencia cardíaca congestiva (biventricular, ya que ni la insuficiencia derecha ni la izquierda por sí solas, explican la signosintomatología). Personalmente frente a esta situación, mi reflejo automático es ir a mirar el cuello del paciente donde espero encontrar ingurgitación yugular. El no encontrarla (como pasó en este caso), genera una desilusión heurística y me obliga a pensar otros mecanismos y otras causas del cuadro ya que la ausencia de repleción de los vasos del cuello aleja mucho la posibilidad de insuficiencia cardíaca derecha que explique los edemas periféricos. Igualmente mi segundo reflejo es ir a palpar el borde hepático esperando encontrar una hepatomegalia dolorosa que al comprimirla genere reflujo hepatoyugular en el cuello. En este caso no había hepatomegalia y por lo tanto en un primer approach en este caso, yo no hubiese pensado en un mecanismo cardíaco, aun antes de tener la ayuda del ecocardiograma de inestimable valor por supuesto. Hay que agregar un dato de este caso que parece menor pero que yo creo significativo, y es que el ECG está informado como “NORMAL”. Casi nunca (me he acostumbrado a decir siempre “casi” ya que en medicina todo es posible como nos demuestran las muchas décadas de ejercerla), una insuficiencia cardíaca capaz de dar un cuadro tan florido como éste, cursa con ECG normal. Siembre hay alguna alteración que lo saca de la normalidad (esto es, desde taquicardia sinusal, obligada excepto que existan causas farmacológicas o del sistema de conducción que impidan expresarse, arritmias, bloqueos de rama, etc etc). También la ausencia de dilatación de los vasos de cuello, aleja la posibilidad asimismo de TEP, tan prevalente en un paciente con cáncer, sometido a quimioterapia e inmunoterapia, y para este diagnóstico, cabe la misma observación de la ausencia de distensión de los vasos de cuello que explique los edemas periféricos.
Ante esta “disonancia heurística”, como bien dice Lorenzo, uno busca otras explicaciones, otros mecanismos fisiopatológicos, es decir, diagnósticos alternativos. Y en ese sentido, también debe ser un acto reflejo, pensar rápidamente (como se hizo en este caso), en alguno de los tratamientos que el paciente recibe, especialmente si algunos son novedosos y experimentales. Si el efecto adverso de “edema generalizado” existe entre los conocidos para la droga, parece que hemos encontrado un elemento explicativo y tranquilizador de nuestras ansiedades.
Una sola cosa más para terminar, me llamó la atención la Rx de tórax donde se observan infiltrados apicales bilaterales. Uno hubiese esperado que si estas alteraciones fuesen el resultado del edema generalizado producto de algún mecanismo de escape o “leaking” capilar, debieran haberse visto en las bases y no en los ápices, excepto que el paciente esté en una posición como la Trendelenburg. Es solamente una acotación, y seguramente algo de las imágenes pueden estar explicadas por la patología pulmonar de base del paciente. Y por último, la mirada súbita de esa Rx, en mi caso, sin saber nada del paciente me evoca tuberculosis de reactivación (pero es que yo tengo un sesgo de haber practicado muchos años de mi carrera en una zona donde la tuberculosis pulmonar tenía una alta prevalencia, y el valor de pre test para tuberculosis en un paciente con infiltrados bi apicales era tan alta que el paso siguiente era indicarle baciloscopía en esputo). Perdón por tanta cháchara (charla)
Creo que el comentario del Dr. Juan Pedro Macaluso siempre es genial..De hecho me pongo firme hasta que no leo todo el comentario. Este caso tiene varias cuestiones abiertas y facilmente podemos caer en la «satisfacvion de encontrar». Yo tambien desde el primer momento estuve pensando en tuberculosis . No habia expectoracion aunque se pidio baciloscopia. Haremos seguimiento. Cualquier nuevo detalle lo hare publico si lo hubiera. Tampoco pedimos los peptidos correspondientes. Un afectuoso y agradecido saludo. Estas intervenciones son las que dan brillo al caso. Muchas Gracias