¿Qué es el Foro Osler? Una historia muy personal.

Hace unos dias un querido compañero de Facultad, médico, ahora jubilado, hablaba conmigo y de pronto me abordó con el Foro  Osler.  Me decía que a él le interesa escribir sobre la Medicina y que a veces había pensado en hacerlo en el Foro, pero que cuando se lo

planteaba no sabía exactamente por donde aproximarse. Yo le reconocí que lo comprendía y que era verdad que durante estos once años de actividad probablemente no habíamos transmitido los objetivos de forma clara. Mi compañero me dijo, casi me obligó a que los explicara mejor, y utilizó una palabra que suena demasiado seria pero que resume lo que uno debe hacer cuando ha dedicado bastante tiempo a una actividad que le interesa y le gusta, el mensaje era: «tienes que culminar «.  La verdad es que me produjo un impacto y le prometí a mi amigo que intentaría hacerlo. Y aquí estoy.

Un deseo y una inquietud

Hace ya demasiados años, al menos cuarenta , yo era un médico recién terminado en una Facultad nueva, de la periferia de la península, lo que entonces se denominaba como «provincias» casi un poquito en plan colonial. Tuve la posibilidad de acudir para formarme como Residente de Oncología Médica a la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, entonces un Centro  con fama de buenos médicos clínicos, aunque su fundador, el Dr. D. Carlos Jiménez Díaz había fallecido no hacía tiempo.  Yo llegué con algo de formación clínica gracias a que en los veranos me «iba» al Hospital Civil de Málaga , y sobre todo recuerdo un verano después del curso de tercero, que pasé en una «Sala» de Medicina Interna (camas corridas sin habitaciones) con el Dr. Chaneta , con quién aprendí bastante semiología.

Pero para un joven de 22 años llegar a Madrid a un Centro con tanta fama y donde de verdad había clínicos excelentes, el contraste viniendo de un lugar aún poco desarrollado era apabullante. También tengo que decir que aquello era una maquinaria en funcionamiento, donde no había realmente tutores y tú tenías que sobrevivir como pudieras.  Allí comencé a ver unos clínicos de Medicina Interna que me fascinaron: el Dr. Villalobos, seco como nadie pero excelente clínico, otro de apellido Marín, natural de Cádiz, que tenía una brillantez increíble y fué quien participó en la sesión de los 25 años de la Fundación, con un caso que yo viví directamente, un paciente con enfermedad de Hodgkin de larga duración quien, tras una cirugía comenzó con problemas motores de extremidad superior que inicialmente se asociaron con la posición quirúrgica de toma de biopsia de adenopatías axilares, pero que al final el diagnóstico fué de leucoencefalopatía multifocal progresiva, posiblemente una de las primeras descritas.

Durante el tiempo en la Fundación yo intentaba cumplir y mejorar, pero siempre notaba que me faltaba esa capacidad de raciocinio que nadie me había enseñado, y que yo relacionaba con la personalidad aunque confiaba en que quizás se podía entrenar al menos hasta un nivel, pero no sabía cómo.  Un día en una sesión, el Dr. Castrillo, un eminente médico de Endocrinología y Metabolismo y de gran formación, desde el estrado, en la parte superior, (son bancos clásicos de madera tipo anfiteatro que aún existen), mostró un libro que yo no podía ver.  El título lo enunció en alta voz, era algo así como metodología clínica o razonamiento y me pareció recordar la palabra Osler.  No pude volver a hablar con él, además yo no tenía gran sociabilidad y pasó el tiempo y me marché de allí. Sin embargo, siempre he recordado ese momento, ese médico con el libro en la mano y de pie, hablando de un tema que me interesaba. Posteriormente pregunté a algún compañero que encontré de la Fundación pero no supieron decirme. Esa palabra de razonamiento clínico se quedó siempre en mí.

Los problemas y la incertidumbre te hacen buscar

Comencé a trabajar en Málaga como oncólogo médico a los 27 años, sólo, pocos recursos, muchos pacientes, incertidumbre, con esa edad de veintitantos la vida te rodea por todas partes. Sin darte cuenta te pones en los cuarenta años. He tenido hijos algo más tarde de lo habitual y en ese momento comenzó mi aventura de padre. Pero los pacientes estaban ahí, yo había adquirido cierta formación en la realización de historias clínicas y en establecer un diagnóstico diferencial.

Saltamos a la década de los noventa y comienzos del siglo XXI  y la Medicina se hace compleja, interviene más la gestión y el papel del médico  clínico parece que queda en un segundo plano, ante el desarrollo de la enfermería y de los gestores pseudopolíticos que acaparan las decisiones en acuerdo con jefes clínicos obligados a reciclarse.

Aparece un cambio en la manera de trabajar, aún sin ordenadores, pero la complejidad aumenta. Aún recuerdo la ansiedad que padecí en algún caso con errores cometidos , en un ambiente que ya empezaba a «legalizarse» y donde las reclamaciones legales comenzaban a proliferar, sin mucha defensa por parte del sistema. Me consideraba único al principio , incluso como un mal profesional, cuando el diagnóstico se retrasaba, o la dosis de alguna medicación no era la correcta, y no había nadie ni nada que te advirtiera de ello, ni alarmas electrónicas, sólo tu cerebro. Comencé a ver que yo no era el único que podía cometer un error, que el tema que tratamos, la clínica, está llena de incertidumbre por mucho medio diagnóstico que tuviéramos.

Comencé a plantearme como podía ser mejor médico, cómo podría objetivar, si es que era posible, los datos «blandos» de la clínica de una forma más efectiva, incluso numérica, pero no sabía cómo.

Un principio de iluminación

En los años noventa comenzó a extenderse por la Medicina un movimiento que parecía que iba a ser una revolución definitiva, el concepto de «Medicina Basada en la Evidencia», traducción literal del inglés, y comencé a interesarme y por supuesto compré el libro del Dr. Sackett en su segunda edición en inglés. Y aquí vino mi primer impacto cuando vi que en un libro de Epidemiología o Estadística o como queramos llamarlo, comenzaba a aparecer caras de pacientes, personas concretas con enfermedades, plasmadas con valentía, y eso me produjo una revolución interior, comenzaba a vislumbrar que eso que llamamos «clínica» podía empezar a verse de otra manera.

Pero el segundo impacto, producido por puro azar, iba a ser incluso superior. En la segunda mitad de los años noventa,  yo viajaba a diferentes reuniones, ya que las compañías farmacéuticas no tenían las limitaciones actuales.  Cuando iba a Londres (como aún todavía cuando voy a Estados Unidos) me gustaba ver las librerías científicas y generales y había una bien conocida que era Dillon´s Bookstore, había una en el Centro, no recuerdo si cerca de Tottenham u Oxford Street, aunque después tuvo una sucursal más pequeña en Gower Street. En las librerías anglosajonas puedes mirar, hojear, sentarte, tomarte un café. Yo tenía ya varios libros de estadística y tenía formación en epidemiología tras los cursos organizados en el Instituto de Salud Carlos III, tras la epidemia del aceite de colza. Allí conocí libros de epidemiología «moderna» como el Rothman  y otros libros sobre «Decision Making» que nunca entendía muy bien, aunque me gustaba especialmente uno «el Sox» que comenzaba a explicar lo que denominaba «sesgos del razonamiento» incluso con dibujos.

Pues volviendo a la librería de Londres recuerdo que iba mirando las estanterías y de pronto me llamó la atención un libro titulado «Learning Clinical Reasoning». ¿Era esto posible? alguien trataba de enseñar «razonamiento clínico», un tema tan secreto, inaccesible y que casi era un don natural. Lo cogí y me senté en un sillón cómodo, lo abrí y en una página observé una «parrilla» o cuadrícula que hacía referencia al síndrome de insuficiencia renal, con las varias posibilidades clínicas que lo producían y la probabilidad de aparición de síntomas comunes entre las diferentes entidades. Me quedé perplejo, mirando este cuadro, me entró una ansiedad y una motivación desconocida, las enfermedades y sus síntomas podían explicarse en términos de PROBABILIDAD, un tal reverendo Bayes, no se sabe si para mejorar sus habilidades jugando al billar o a conciencia, había desarrollado un teorema, que, aunque difícil y no intuitivo para mí, me permitía comenzar a indagar, a hacer que mi mente viera la clínica de otra forma, como paquetes de información que deben ser primero reunidos y luego separados entre si siguiendo una pauta relativamente lógica. Me di cuenta que intuitivamente esto es lo que hacían los buenos clínicos sin que nadie les hubiera enseñado el teorema, sus  cabezas estaban organizadas de una forma que su razonamiento les permitía establecer una lista de posibilidades clínicas ante un paciente y luego establecían un proceso de diferenciación según hallazgos, según signos y síntomas, todo ello lógicamente basado en un depósito de información en el cerebro obtenido durante su formación académica y el estudio posterior.

Probabilidad, no me gustaba, no la entendía al principio bien, mi mente no era abstracta, no tenía seguridad, pero me permitió comenzar a hacer «parrillas mentales» que me servían y además me eran útiles para explicarlo a los compañeros y a los residentes. Este hallazgo, no sólo de la probabilidad, sino en concreto el del libro, su expresión gráfica, ha sido fundamental para mí y para el desarrollo de la base del Foro Osler.

La historia no acaba aquí, comienza

A finales de los noventa la Medicina había desarrollado todo su poder terapéutico, pero las formas de trabajar eran las mismas y sobre todo la mentalidad médica era la misma. Ves a un paciente, le haces la historia , haces tu juicio clinico , pides tus pruebas y esperas a ver. Si en algún momento hay algún problema de diagnóstico o de falta de recursos probablemente será tu culpa. Conceptos como los de seguridad del paciente estaban todavía en sus comienzos, empujados por psicólogos o técnicos que trabajaban en industrias donde los accidentes eran graves y el análisis de sus causas era clave. Había habido precursores como Donabedian en el mundo clínico, y otros tanto de la industria como del campo de la psicología o de la investigación de accidentes  como   Rasmussen o Charles Vicent o Reason, quienes  comenzaban a enunciar sus principios. Pero yo en esa época no sabía nada de ellos.

Hacia el año 1997 continué trabajando en Oncología Médica y comencé de nuevo a hacer guardias de Medicina Interna. El contacto con los compañeros y los problemas que aparecían en esta actividad mantenían mi cerebro activo en las cuestiones del diagnóstico diferencial, del razonamiento. La rutina clínica siempre era la misma, las Facultades de Medicina seguían enseñando lo mismo, los residentes seguían copiando los mismos modelos, unos buenos, otros no tanto, pero no había un espiritu de «mejora» en cuanto a ver que podíamos hacer como profesionales para ilusionarnos, para avanzar.

Entonces comencé a pensar cuál era el núcleo de la actividad clínica, y llegué a la conclusión que para mi, la clave de la actuación clínica profesional del médico era el proceso de diagnóstico y por qué no también , era importante mantener una actitud de reivindicar eso que se llama profesionalismo,  con una defensa clara de unas condiciones laborales dignas, como medio de llevar a cabo un trabajo que tiene una repercusión directa en los pacientes.

La actividad de guardias en Medicina Interna me permitió relacionarme con compañeros de otras especialidades y en ese momento aparecieron las personas que permitieron dar un paso adelante, y que han sido definitivas para crear un núcleo cuya energía se ha mantenido durante estos once años, y me refiero a Francisco Bermúdez, Alfonso Rodríguez, Manuel Abarca y Jose Manuel García Almeida, todos compañeros médicos, sin poder agradecer a todos y todas los que nos han ayudado posteriormente en las sesiones y reuniones.

En ese período ya a comienzos del año 2.000 comencé a centrarme en el proceso de diagnóstico y fuí adquiriendo más información sobre el razonamiento clínico, y también a ver durante la práctica clínica de cada día, como participaba el sistema en mi actuación con los pacientes. Pasé un período neutro, intentando organizar alguna sesión de análisis de casos en mi hospital, pero sin gran repercusión general, ya que hablar de «error» aunque fuera sin intención punitiva era difícil.

Un día ,hace unos trece o catorce  años, buscando en Internet temas de Mejora del Diagnóstico vi que en Estados Unidos se había constituído una asociación de Mejora del Diagnóstico (SIDM: Society to Improve Diagnosis in Medicine) y aunque no asistí a la primera reunión, he asistido a varias en Estados Unidos y a una organizada a nivel europeo.  El promotor y Presidente inicial era el Dr. Mark Graber, médico internista de Nueva York, ahora jubilado, pero con actividad permanente en la mejora del diagnóstico y una persona inspiradora y con la que he podido hablar personalmente debido a su sencillez y amabilidad. Estas reuniones de Estados Unidos han sido la base para su aplicación a nuestra realidad y a la Reunión anual que venimos realizando hasta ahora.

La formación de la Asociación Foro Osler para la Mejora del Diagnóstico: ¿Por qué? ¿Para qué?

Una  mañana de domingo de guardia coincidí con uno de mis compañeros, el Dr. Bérmudez. excelente clínico y persona, y como siempre volvíamos a hablar de nuestros temas, y hablando,  hablando llegamos a la conclusión de que debíamos crear una Asociación para promover la mejora del Diagnóstico en su sentido amplio, con la intención de apoyar la enseñanza del razonamiento clínico, aprender de los errores, y sobre todo mantener el nivel de la actuación clínica. No sabíamos que nombre ponerle. Como William Osler había sido un avanzado en las propuestas para la  formación de residentes en el mundo anglosajón se me ocurrió sugerir «foro osler» pero sin ninguna seguridad. Entonces Paco Bermúdez, con su raciocinio clarividente habitual dijo ¿y por qué no? Y así quedó contituída y nombrada la Asociación.

Concretando: ¿Qué llevamos promoviendo durante estos años?

Para responder a la pregunta concreta de mi amigo detallo aquí de la forma más clara posible que queremos conseguir con nuestra actividad.

Posiblemente algunas personas pensarán que este esfuerzo no es necesario, que todo ello ya se lleva a cabo, o que quienes somos nosotros para hablar en nombre de la Medicina. A todo ello puede contestarse que la realidad de la práctica clínica dista mucho aún de ser explicada suficientemente, de ser segura, de servir de base para mejorar analizando día a día nuestro trabajo, de realizarse en condiciones ambientales y laborales dignas para el profesional. Y de que la formación académica debe acelerar su pulso para incorporarse a las nuevas realidades y retos que nos plantea la sociedad actual. Todo ello buscando el tándem adecuado de relación entre paciente y médico a todos los niveles, actitud esta que no por mucho ser predicada es practicada.

No queremos dar lecciones a nadie, no queremos ser un silo más u otra actividad de autopropaganda. Somos médicos, hemos vivido con los pacientes, somos pacientes, compartimos con las nuevas generaciones de residentes y alumnos de Medicina, por eso sabemos que es nuestro deber seguir en este camino cuya transparencia queda reflejada en nuestra actividad en esta web, en nuestras reuniones anuales, en nuestros artículos y en la asistencia a reuniones internacionales, y aunque sabemos que no todo lo que se siembra florece, estamos seguros que en algún profesional joven está creciendo la inquietud y la necesidad de continuar por este camino. Espero que mi amigo ahora pueda entender mejor el Foro Osler.

«La visión de una estrella fugaz es momentánea, pero su recuerdo queda almacenado para siempre».

Dedicado a Loren y a todos los que como él, están adentrándose en este camino apasionante de la nueva Medicina.

Dedicado también en especial a Diego.

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