Práctica Deliberada: un secreto para avanzar
El Maestro muestra sus habilidades prácticas
Después de asistir a varias Conferencias de la Sociedad de Mejora del Diagnóstico (SIDM) en USA, la figura del Dr. Gurpreet Dhaliwal, especialista en Medicina Interna y Profesor en la Universidad de California San Francisco,
destaca para mi cuando realiza su razonamiento ante un caso clínico expuesto de forma pública. Su exposición es siempre brillante y ágil, lo que ha sido reconocido recientemente por la revista The New England Journal of Medicine, al tener el honor de discutir uno de los famosos Case-Records (1) . Pero uno puede preguntarse, además de cualidades personales y mucho estudio, ¿qué influye en una capacidad de juicio clínico brillante?
El vino mejora con el tiempo, la práctica clínica no siempre
En varias ocasiones el Dr. Dhaliwal ha manifestado que el aprendizaje en Medicina y el entrenamiento debe ser continuo, y para ello debemos utilizar el propio material clínico diario para avanzar. Un médico no mejora sólo con el tiempo si no hace su práctica comparando, diferenciando de forma activa, buscando imágenes similares o signos y síntomas diferenciadores o claves. Esto es a lo que él denomina “práctica deliberada” , un concepto que se ha extendido a todo el movimiento de mejora del diagnóstico pero que ha sido diseminado por sus conferencias y enseñanzas. Esta actitud es lo que ayuda a progresar para ser un experto en todos los campos, algo que la mayoría de los psicólogos y estudiosos del tema como K. Anders Ericsson han planteado en diferentes disciplinas incluída la Medicina (2) .
Mejorar necesita objetivos y seguimiento personalizados
“El arte es largo y la vida corta” es una frase bien conocida en el mundo del aprendizaje médico. Lo que se aprende en la Facultad de Medicina es la base para la práctica futura, pero la capacidad de navegar en el mundo de incertidumbre médico, con enfermedades que comparten signos y síntomas, sólo puede enfocarse conociendo los detalles, las coincidencias y diferencias. Cualquier situación clínica es buena para proceder de esta forma, pero quizás es más evidente en las lesiones cutáneas como puede verse en el ejemplo que se expone a continuación:
Paciente de 50 años con diagnóstico de carcinoma de cabeza y cuello en tratamiento con Radioterapia, Cisplatino y un anticuerpo anti-EGFR , Cetuximab. A los diez dias presentó febrícula y las lesiones cutáneas que se muestran a continuación, distribuídas por tronco, abdomen, pies y menos en región facial.
Comentario:
Ante la presencia de vesículas la primera posibilidad para un médico general era la de herpes, sin embargo la distribución y el tamaño de las mismas no lo hacían probable. Otra posibilidad era toxicidad por anticuerpo anti-EGFR, aunque normalmente su presencia es más común en región facial, lo que no ocurría en este caso, y no suele haber vesículas salvo si hay infección. Otra posibilidad era vasculitis por lo que se realizó una biopsia.
Diagnóstico Final
Foliculitis infecciosa en relación a Cetuximab. Respuesta clínica tras tratamiento antibiótico.
Comentario Final
La “práctica deliberada” es una actitud que pretende mejorar lo que hacemos en cualquier actividad. Requiere esfuerzo y acción continua, y en cualquier disciplina es necesario al menos un período de diez años para ver resultados. En Medicina un posible camino es el estudio de procesos similares identificando los datos que permitirían su diferenciación, pero con una búsqueda activa de estos procesos similares a partir de la práctica diaria. La supervisión en los fases iniciales de un maestro o tutor es recomendable.
BIBLIOGRAFÍA
1) Dhaliwal G, et al. Case 36-2017- A 30-year-old-man with Fatigue, Rash, Anemia, and Thrombocytopenia. NEJM 2017; 377: 2074
2) Ericsson KA, et al. (The Role of Deliberate Practice in the Acquisition of Expert Performance, Psychological Review 1993; 100: 363-406
Autor: Lorenzo Alonso. Foro Osler/Prodiagnosis
